Antimicrobico resistenza 2023: Toscana, Europa
Autori:
- Fabrizio Gemmi - ARS Toscana
- Silvia Forni - ARS Toscana
L’antimicrobico-resistenza (AMR) rappresenta un fenomeno di interesse crescente per i sistemi sanitari di tutto il mondo. Infatti, le infezioni da batteri resistenti sono più difficili da trattare, perché la scelta di farmaci a disposizione è ristretta; inoltre questi batteri tendono a causare infezioni gravi e potenzialmente letali. Il fenomeno è in espansione a livello internazionale, sia come numero di casi che per l’insorgenza di nuovi meccanismi di resistenza.
L’AMR rappresenta un problema globale, ma le differenze epidemiologiche tra le varie aree geografiche sono notevoli, poiché sono il risultato di fattori sociali ed epidemiologici, di politica sanitaria e ambientale, delle strategie di uso degli antibiotici e della diffusione delle pratiche di infection prevention and control [1] [2] . In altri articoli di IOZ sono stati evidenziati, come determinanti dell’AMR, fattori demografici, come gli spostamenti di popolazioni e i viaggi internazionali e fattori ambientali, come i cambiamenti climatici [3] [4] [5].
Tra i Paesi europei, l’Italia è uno di quelli maggiormente interessati dal fenomeno dell’antibiotico-resistenza. Il 2 febbraio 2023 il Ministero della salute ha pubblicato il Piano nazionale di contrasto all’antimicrobico-resistenza 2022-2025 (PNCAR) [6].
I principali interventi di prevenzione e controllo dell’AMR nel settore umano, animale e ambientale previsti dal piano sono:
- Sorveglianza e monitoraggio integrato dell’AMR dell’utilizzo di antibiotici, delle ICA e monitoraggio ambientale
- Prevenzione delle ICA in ambito ospedaliero e comunitario e delle malattie infettive e zoonosi
- Uso appropriato degli antibiotici sia in ambito umano che veterinario e corretta gestione e smaltimento degli antibiotici e dei materiali contaminati.
È stato recentemente pubblicato, dall’Istituto superiore di sanità, il rapporto sulla sorveglianza nazionale AR-ISS aggiornato al 2023 [7]. Nel rapporto sono confluiti i dati del sistema di monitoraggio regionale della rete SMART (Sorveglianza microbiologica e dell’antibiotico-resistenza in Toscana), alla quale partecipano ARS e tutti i laboratori pubblici di microbiologia clinica della Regione [8]. (*)
Di seguito viene descritta la situazione per le principali resistenze, nel gruppo di microrganismi monitorati a livello europeo dall’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) [9] [10] [11]:
- Staphylococcus aureus
- Enterococcus faecium
- Streptococcus pneumoniae
- Enterobacterales: Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter spp
(Nota: l'Atlante dell'ECDC per il 2023 non rende disponibili i dati della Francia per MRSA, VRE, CRE, E. coli e K. pneumoniae resistenti ai fluorochinoloni, MDR-KP, MDR-EC, 3GCREC, CRPA, MDR-PA, CRAB).
Lo stafilococco aureo è un Gram positivo di forma sferica (cocco). Determina tipicamente infezioni della cute, ma talvolta ascessi, osteomielite, polmonite, endocardite, artrite settica e sepsi, oltre a una serie di patologie correlate alla produzione di esotossine. È una frequente causa di ICA, specialmente in soggetti con impianti protesici.Il profilo di antibiotico resistenza di maggior rilevanza è quello connesso alla resistenza alla meticillina – MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus).
La percentuale di MRSA è in aumento in diversi paesi europei, con alta variabilità: da valori tra 1,5 e 2,9% dei paesi scandinavi e dei Paesi Bassi, si passa a percentuali superiori al 25% in Spagna (25,9%), Italia (26,6%), Croazia (30%), Romania (39,4%), Grecia (41,2%) Cipro (51,1%).
In Italia l’andamento è in diminuzione dal 2000 (44,3%) al 2023. In Toscana la percentuale di MRSA è inferiore al resto d’Italia, nel 2023 la percentuale è del 18% con una netta riduzione a partire dal 2017 (31%), e una discreta variabilità secondo la zona (Figura 1).
Figura 1. Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA). Percentuale isolati in EU/EAA e Toscana, 2023. Immagini tratte dagli atlanti ECDC [10] e ARS [11]
Gli enterococchi sono Gram positivi commensali dell’intestino umano. Possono essere agenti di infezioni incluse endocardite, infezioni urinarie, prostatiti, celluliti, infezioni intra-addominali, di ferite e sepsi. Le specie più importanti in patologia umana sono Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium.
E. faecium è meno frequente ma presenta i profili di antibiotico resistenza più gravi.
In Europa la resistenza alla vancomicina in E. faecium (VRE) si riscontra in percentuali superiori al 30% in Italia, Malta (36%), Ungheria (38,2%), Romania (41,2%) Polonia (41,3%), Cipro (53,5%), Grecia (58,6%) e Lituania (60,9%).
In Italia la percentuale di VRE mostra un trend in aumento a partire dal 2009 (4,3%) fino al 2023 (32,5%). In Toscana la percentuale di E. faecium resistente alla vancomicina pare stabilizzata nel 2023 (29,1%) rispetto all’anno precedente (29,7%) al 29,7%; l’andamento aveva mostrato una progressiva riduzione dal 2017 (24,7%) al 2020 (10,5%) e poi era tornato a crescere. Si rileva un’alta variabilità secondo la zona (Figura 2).Figura 2. Enterococcus faecium resistente alla vancomicina (VRE). Percentuale isolati in EU/EAA e Toscana, 2023. Immagini tratte dagli atlanti ECDC [10] e ARS [11]
Streptococcus pneumoniae è un cocco Gram positivo, frequente agente eziologico di polmonite nell’adulto. Può causare patologie non invasive (otite media, bronchite, congiuntivite, sinusite) e anche patologie invasive gravi (sepsi, meningite, polmonite, peritonite).
Le principali resistenze sono quelle verso le penicilline e i macrolidi.
In Europa la resistenza alle penicilline nel 2021 presenta valori inferiori al 10% nella maggior parte dei paesi, mentre è presente in percentuali superiori al 25% a Malta (26,9%) in Francia (30,7%), Romania (32,5%) e Grecia (39,1%).
In Italia risulta resistente alle penicilline il 12,9% degli isolati con un trend stabile. In Toscana si registra resistenza nel 9,1% dei casi, lo scarso numero di isolati da infezioni invasive permette di avere indicazioni significative solo per poche aree (Figura 3).
Figura 3. Streptococcus pneumoniae resistente alle penicilline, percentuale isolati in EU/EAA e Toscana, 2023. Immagini tratte dagli atlanti ECDC [10] e ARS [11]
La resistenza ai macrolidi in Europa varia da valori di 4% in Danimarca e 4,6% nei Paesi Bassi, a valori superiori a 25% a Cipro (25,8%), in Grecia (26%), Italia, Romania (30%), Bulgaria (35,5%) e a Malta (53,5%).
In Italia la percentuale è del 26,2%, sostanzialmente stabile negli anni. La Toscana registra un valore del 22,3%, marcatamente ridotto rispetto al picco del 2021 (37,5%), anche in questo caso, lo scarso numero di isolati da infezioni invasive permette di avere indicazioni significative solo per poche aree (Figura 4).
Figura 4. Streptococcus pneumoniae resistente ai macrolidi, percentuale isolati in EU/EAA e Toscana, 2023. Immagini tratte dagli atlanti ECDC [10] e ARS [11]
Enterobacterales: Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae
Con il termine enterobatteri si indicano le specie comprese nella famiglia Enterobacteriaceae (ordine Enterobacterales), che comprende molte specie di Gram negativi provvisti di fimbrie (pili) e in molti casi di flagelli, il cui habitat è costituito principalmente dall’intestino di animali, e che in anaerobiosi sono in grado di fermentare gli zuccheri. La famiglia comprende molti generi, tra cui Escherichia, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Citrobacter, Enterobacter.
Il fenomeno dell’antibiotico-resistenza è di particolare importanza clinica in Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, frequentemente rilevati come agenti eziologici di ICA (spesso gravi, come polmoniti e sepsi), anche per la capacità di contaminare l’ambiente e gli oggetti (arredi, strumenti) e di causare focolai epidemici legati alla colonizzazione persistente dell’intestino umano, con ceppi portatori di diversi meccanismi di resistenza agli antibiotici. E. coli risulta il batterio più frequentemente isolato sia nelle emocolture che nelle urine.
Tra le resistenze emergenti, di particolare rilevanza clinica sono quelle legate alla produzione di enzimi (beta lattamasi) attivi contro molte classi di antibiotici beta lattamici, come penicilline, cefalosporine e, in particolare, carbapenemi. La resistenza ai carbapenemi riveste una grande importanza pratica perché questa classe di antibiotici talvolta costituisce l’ultima chance di trattamento per pazienti con polmonite e sepsi, tanto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha elaborato specifiche linee guida, tradotte in italiano a cura del Ministero della salute nel 2021 [12].
Gli enterobatteri produttori di carbapenemasi (CRE) sono diffusi in tutto il mondo. La sorveglianza delle infezioni da CRE è regolata in Italia da una circolare ministeriale che prevede la trasmissione a Regione, Istituto Superiore di Sanità e Ministero, di una scheda informativa per ciascun caso d’isolamento da emocoltura [13].
K. pneumoniae produttrice di carbapenemasi (CRKP) è poco frequente in Europa centro settentrionale e in Spagna, mentre raggiunge percentuali preoccupanti in Italia (26,5%), Croazia (27,6%), a Cipro (33,6%) ed è dilagante in Romania (52,8%) Bulgaria (56,8%) e Grecia (69,7%).
In Italia si è avuta una crescita continua dal 2009 al 2013, mentre dal 2016 il trend è in diminuzione.
In Toscana la resistenza ai carbapenemi in K. pneumoniae è del 20%; dal 2021 il livello di resistenza è risultato inferiore rispetto alla media nazionale, con un andamento in diminuzione dal 2017 al 2022 (Figura 5).
Figura 5. Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi. Percentuale isolati in EU/EAA e Toscana, 2023. Immagini tratte dagli atlanti ECDC [10] e ARS [11]
E. coli è resistente ai carbapenemi con percentuali fino all’1% degli isolati in Europa, escluse Grecia (1,6%) e Romania 1,8%). In Italia la proporzione è 0,4%, mentre in Toscana la media regionale è 0,2% (Figura 6).
Figura 6. Escherichia coli resistente ai carbapenemi. Percentuale isolati in EU/EAA e Toscana, 2023. Immagini tratte dagli atlanti ECDC [10] e ARS [11]
Per E. coli e K. pneumoniae assumono grande rilevanza clinica anche le resistenze alle cefalosporine di III generazione e ai fluorochinoloni.
La resistenza alle cefalosporine di III generazione in E. coli (3GCREC) è diffusa in Europa con livelli superiori al 5% degli isolati, ma nel 2021 raggiunge le percentuali massime a Cipro (34,7%) e in Bulgaria (37,3%). Nel nostro Paese il trend è in continua crescita dal 2001 al 2019 (30,9%), e in riduzione dal 2019 al 2021 (23,8%): nel 2023 il livello è salito al 26,7%).
La situazione in Toscana è leggermente migliore della media nazionale (22,4%); ha mostrato un andamento in diminuzione dal 2017 (39,4%) al 2022 (21%) (Figura 7).
Figura7. Escherichia coli resistente alle cefalosporine di III generazione. Percentuale isolati in EU/EAA e Toscana, 2023. Immagini tratte dagli atlanti ECDC [10] e ARS [11]
La resistenza di K. pneumoniae alle cefalosporine di III generazione (3GCRKP) è molto diffusa in Europa, anche se le percentuali variano da quelle inferiori al 10% del Nord Europa e della Germania, fino a arrivare a livelli elevatissimi in Grecia (75,6%) e Bulgaria (81,5%). In Italia il livello medio è del 53,2%, stabile dal 2013 con la Toscana che mostra stabilmente livelli superiori alla media nazionale (62,2%).
Anche la resistenza ai fluorochinoloni è molto comune, sia in E. coli che in K. pneumoniae. Soprattutto per E. coli questa caratteristica ha grande importanza nella pratica clinica di base, considerando l’ampio uso che viene fatto di questi antibiotici nella terapia empirica delle infezioni urinarie.
Per la resistenza in E. coli, l’Europa è divisa in due, con il Nord che presenta livelli inferiori al 20% e i Paesi mediterranei e dell’Est con valori superiori al 25%. L’Italia nel 2023 registra una percentuale complessiva del 34,1%, con un incremento costante dal 2002 al 2017 a cui è seguita una flessione dal 2018 al 2022 (31,6%).
In Toscana la resistenza ai fluorochinoloni in E. coli è salita al 32,4%, con una netta riduzione dal 2017 al 2022 (30,7%).
In K. pneumoniae la resistenza ai fluorochinoloni raggiunge livelli maggiori che in E. coli, con una più ampia variabilità fra i Paesi Europei. In Italia la percentuale è del 50,1%, a fronte di valori inferiori al 15% nell’Europa settentrionale e di valori superiori al 60% nei Paesi dell’Est e in Grecia. In Toscana la percentuale è molto alta (55,7%) con un lieve trend in lieve diminuzione.
Per gli enterobatteri si parla di organismi Multi Drug Resistant (MDR) in presenza di resistenza contemporanea a cefalosporine, aminoglicosidi e fluorochinoloni. Nell’Europa settentrionale i valori di MDR in K. pneumoniae arrivano al 3%, mentre in Italia il livello è del 29,8%; nei Paesi dell’Est e in Grecia si hanno valori superiori al 45%. In Toscana la percentuale è 37%, quindi maggiore del valore medio nazionale, con un trend in lieve incremento fino al 2021 (42,6%) (Figura 8).
Figura 8. Klebsiella pneumoniae MDR. Percentuale isolati in EU/EAA e Toscana, 2023. Immagini tratte dagli atlanti ECDC [10] e ARS [11]
E. coli MDR non raggiunge il 15% in Europa, esclusa la Bulgaria (17,6%). In Italia E. coli MDR rappresenta il 10,2% dei casi, con un trend in aumento dal 2002 al 2015, seguito da una flessione fino al 2021 (8,6%).
In Toscana, MDR costituisce il 7,7% degli isolati di E. coli, con un trend in diminuzione dal 2017 (16,8%).
Pseudomonas aeruginosa è un batterio Gram negativo, patogeno opportunista di origine ambientale (predilige i substrati umidi) che causa frequentemente infezioni correlate all’assistenza, specialmente in pazienti ventilati, ustionati e debilitati.
In Europa P. aeruginosa risulta resistente ai carbapenemi (CRPA) nel 3,3% dei casi in Danimarca e con percentuali dal 5 al 20% in quasi tutta l’area, ma con livelli superiori per l’Europa dell’est. In Italia la percentuale risulta 16%. In Toscana la frequenza è del 15,8%, con un decremento dal 2017 al 2020 e una risalita dal 2021 in tutta la regione. (figura 9)
Figura 9. Pseudomonas aeruginosa resistente ai carbapenemi, percentuale isolati in EU/EAA e Toscana, 2023. Immagini tratte dagli atlanti ECDC [10] e ARS [11]
Quando P. aeruginosa presenta resistenza contemporanea ad almeno tre antibiotici tra piperacillina-tazobactam, ceftazidim, fluorochinoloni e carbapenemi si parla di ceppi MDR (MDRPA). Questa multiresistenza è riscontrata in meno del 5% dei casi nei Paesi scandinavi e nei Paesi Bassi, mentre le percentuali maggiori si riscontrano in Bulgaria (31%), Slovacchia (31,2%), Grecia (48,5%)e Romania (49,5%).
In Italia la percentuale di MDR è del 12%, con andamento in diminuzione dal 2014 (24,8%). P. aeruginosa in Toscana risulta MDR nel 9,5% dei casi, con una forte riduzione dal 2017 al 2020 e una risalita nel 2021.
Acinetobacter identifica un genere di batteri Gram negativi presenti nell’acqua e nel suolo. È anche un commensale sulla cute umana e può causare infezioni opportunistiche.
Anche se non molto frequente come quantità di isolamenti dal sangue, risulta estremamente insidioso a causa dell’elevato tasso di resistenza a numerosi antibiotici, tra cui aminoglicosidi, fluorochinoloni e carbapenemi e la tendenza a diffondersi in cluster nei reparti ospedalieri.
La resistenza ai carbapenemi in Acinetobacter (CRAB) è inferiore al 2% in numerosi paesi dell’Europa settentrionale (Norvegia, Paesi Bassi, Svezia, Belgio, e Irlanda) mentre raggiunge valori estremi in Bulgaria (86,3%), a Cipro (86,6%), in Romania (86,9%), Lituania (92,6%), Grecia (95,3%), Croazia (95,8%).
Anche in Italia la percentuale di resistenza è altissima (75,9%) e sostanzialmente stabile negli anni, anche se nell’ultimo anno si è registrata una diminuzione (88,5% nel 2022).
In Toscana la percentuale di resistenza ai carbapenemi è del 63,6%, con un trend in diminuzione dal 2017 (Figura 10).
Figura 10. Acinetobacter spp resistente ai carbapenemi, percentuale isolati in EU/EAA e Toscana, 2023. Immagini tratte dagli atlanti ECDC [10] e ARS [11]
Si ringrazia per la costante collaborazione la rete SMART (2023):
Simona Barnini (AOU Pisana), Simone Bartolacci (ARS Toscana),Tiziana Batignani (AUSL Toscana Sud-est), Loria Bianchi (AUSL Toscana Centro), Tamara Brunelli (AUSL Toscana Centro), Rachele Capocchi (ARS Toscana), Maico Coltelli (Estar), Stefania Cresti (AOU Senese), Maria Grazia Cusi (AOU Senese, SIM sez. Toscana), Carlotta Dodi (AUSL Toscana Centro), Silvia Forni (ARS Toscana), Fabrizio Gemmi (ARS Toscana), Tommaso Giani (AOU Careggi), Patrizia Isola (AUSL Toscana Nord-ovest), Maria Nardone (AUSL Toscana Nord- ovest), Eva Parisio (AUSL Toscana Sud-est), Patrizia Pecile (Amcli sez. Toscana), Patrizia Petricci (AUSL Toscana Nord-ovest), Mauro Pistello (AOU Pisana), Annunziata Rebuffat (AUSL Toscana Sud-est), Gian Maria Rossolini (AOU Careggi), Domenico Salamone (AUSL Toscana Nord-ovest), Silvia Valentini (AUSL Toscana Sud-est).
Note bibliografiche
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