Vogliamo proporre un framework teorico per inquadrare concettualmente il problema delle infezioni del sito chirurgico (SSI) e diffondere una cultura della sicurezza del paziente rispetto al tema delle infezioni della ferita chirurgica. 

Intendiamo inoltre diffondere le strategie evidence-based che si sono dimostrate efficaci nei sistemi sanitari che da tempo hanno iniziato a occuparsi del problema, impostando azioni di prevenzione organizzate in bundle e valutate con indicatori di processo e di esito. Le esperienze più strutturate e solide di impiego di bundle specifici per le SSI e del loro monitoraggio provengono da vari sistemi sanitari:

• britannico e scozzese (National Institute for Health and Care Excellence e Health Protection Scotland)
• canadese (Patient Safety Institute)
• australiano (Department of Health)
• USA (Institute of Healthcare Improvement e Centers for Diseases Control and Prevention)

Le dimensioni del problema
Le SSI possono verificarsi nella ferita in seguito a una procedura chirurgica invasiva. Sono una delle più comuni cause di infezioni correlate all'assistenza. Nel sistema sanitario scozzese le SSI sono quasi il 16% delle infezioni correlate all'assistenza in pazienti ospedalizzati. Negli Stati Uniti ogni anno ne vengono registrate circa 300.000. Le SSI costruiscono il 17% di tutte le infezioni associate all'assistenza ospedaliera: sono seconde soltanto alle infezioni alle vie urinarie. Fino al 5% dei pazienti operati in ospedale possono contrarre una infezione del sito chirurgico. La mortalità è del 3% e i pazienti che contraggono un'SSI hanno un rischio di morte più alto (fino a 11 volte). Il 75% della mortalità dei pazienti affetti da SSI è direttamente attribuibile all'infezione stessa; la disabilità permanete è uno degli esiti più frequenti. Le SSI mediamente duplicano i costi dei trattamenti a causa di un prolungamento generalizzato delle giornate di degenza. I fattori di rischio associati allo sviluppo di infezione del sito chirurgico dipendono dal tipo e dalla durata della procedura chirurgica - senza considerare le competenze dell'operatore - da compromissioni del sistema immunitario del paziente causate da comorbilità (es. diabete) o immuno-soppressioni dovute a terapie antiblastiche o, in ultima istanza, dall'obesità.
Secondo l'indagine di prevalenza delle Infezioni Correlate all'Assistenza (ICA) negli ospedali per acuti della Regione Toscana del novembre 2012, dei 5.921 pazienti indagati, 369 (6,23%) avevano almeno una ICA al momento dello studio. In tutto sono state segnalate 413 infezioni. Al momento dell'indagine, 11 pazienti avevano 3 ICA in corso, 34 due ICA e i rimanenti 324 una sola infezione. Dei pazienti inclusi 1.965 (33,19%) erano stati sottoposti a un intervento chirurgico durante il ricovero. Le infezioni correlate all'assistenza sono state, nell'ordine:

• polmoniti 21%
• infezioni delle vie urinarie 19%
• infezioni del sito chirurgico 15%. Di queste il 25% è stato classificato come infezione superficiale, il 30% come infezione profonda e il 45% come infezione del sito chirurgico degli organi/spazi.

Prevenzione
Le SSI sono causate da micro-organismi che entrano in contatto con il sito chirurgico. Le cause endogene di infezione possono essere: la flora microbica del paziente, presente sulla cute e negli annessi cutanei, nelle mucose e nel tratto gastrointestinale, oppure l'inseminazione da un focolaio distante di infezione. Le cause esogene di infezione sono: il personale operante in chirurgia (i chirurghi e i loro team), un abbigliamento sporco, potenziali "rotture" nelle tecniche asettiche, un'igiene delle mani inadeguata. Per quanto riguarda la sala operatoria, le cause d'infezione possono essere rintracciate nell'ambiente fisico e nel sistema di ventilazione, nella strumentazione, nell'equipaggiamento o in altri materiali portati al tavolo operatorio. Conseguentemente, le azioni di prevenzione si focalizzano sulla rimozione dei micro-organismi dalla pelle del paziente, sulla riduzione delle possibilità di moltiplicazione dei micro-organismi durante la procedura chirurgica, sulla riduzione dell'impatto che esistenti morbilità possono avere sulle difese immunitarie e sulla riduzione del rischio che micro-organismi possano entrare in contatto con la ferita nella fase post-operatoria.
Le azioni di prevenzione individuate dal presente framework sono raccolte in bundle e sono distribuite rispetto alle fasi del percorso operatorio, in modo da facilitare l'assegnazione delle responsabilità dell'azione di prevenzione.
Le fasi sono:

• pre-operatoria
• peri-operatoria
• post –operatoria.

Fase pre-operatoria
Le azioni incluse nel bundle per la prevenzione delle SSI previste in questa fase hanno lo scopo di rimuovere i micro-organismi dalla pelle del paziente e prevenirne la possibilità di moltiplicazione durante la procedura chirurgica. Le azioni essenziali previste dal bundle hanno ottenuto un riscontro evidence-based nella riduzione delle SSI.
È stato ampliamente dimostrato che l'uso appropriato di antibiotici riduce le SSI. La somministrazione della profilassi antibiotica nella fase pre-operatoria (almeno 60 min. prima dell'incisione) è un'azione inclusa in tutti i bundle e presente in tutti i contesti sanitari presi in considerazione da questo framework. La necessità e l'efficacia della somministrazione dell'antibiotico è universalmente riconosciuta. Sono invece oggetto di confronto in letteratura il tipo di antibiotico, la dose, il momento della somministrazione e la durata della profilassi.

• Somministrare la profilassi antibiotica in modo che sia completamente assorbita entro 60 min. prima dell'incisione
• Ripetere la profilassi nel caso di interventi di durata superiore all'emivita dell'antibiotico (4 h per le Cefalosporine).

Negli interventi chirurgici in cui è necessario applicare un tourniquet, è richiesto un periodo di 15 min. tra la fine della somministrazione antibiotica e l'applicazione del tourniquet. In alcuni tipi di intervento cardiaco, toracico, ortopedico e vascolare è consigliato gestire la profilassi antibiotica fino alle 24 h successive all'intervento. È importante sottolineare che la profilassi antibiotica prolungata oltre le 24 h aumenta il rischio per il paziente di ospitare batteri multi-resistenti.

• Evitare la rimozione dei peli dal sito chirurgico. Se i peli devono essere rimossi, utilizzare rasoi elettrici mono-uso.

L'uso di rasoi da barba per la tricotomia prima dell'intervento chirurgico aumenta il rischio di infezioni rispetto alla depilazione o alla non rimozione. Secondo le linee guida OMS, peli e capelli non dovrebbero essere rimossi, a meno che questi non interferiscano con la procedura chirurgica. La letteratura indica chiaramente come appropriati i rasoi elettrici mono-uso. La rimozione deve avvenire fuori dalla sala operatoria. Di seguito sono riportati alcuni accorgimenti utili a promuovere l'adozione di questa raccomandazione:

• coinvolgimento dello staff nella scelta dei rasoi elettrici
• rimozione dei rasoi a lama dall'ospedale
• formazione specifica per gli addetti alla preparazione del paziente
• uso di rasoi elettrici a batteria, che possono essere immersi in acqua e disinfettati dopo essere stati usati su un paziente o forniti di testine mono-uso o riutilizzabili
• informare il paziente sulla necessità di non rimuovere autonomamente peli e capelli
• lavare il paziente con una doccia dopo la rimozione di peli e/o capelli.

Fase peri-operatoria
Le azioni indicate di seguito sono considerate fondamentali per la prevenzione delle SSI. Devono essere incluse nel bundle, dati gli alti livelli di evidenza scientifica e la ben dimostrata fattibilità (livello 1A Associated Infections HAI elimination CDC – Health Protection Scotland).
Nella fase peri-operatoria, le azioni di prevenzione hanno l'obiettivo di ridurre le possibilità di moltiplicazione dei micro-organismi durante la procedura chirurgica. Agiscono sulla riduzione dell'impatto di esistenti co-morbilità sulle difese immunitarie del paziente soggetto a procedura chirurgica invasiva.

• Usare Clorexidina gluconato al 2% in soluzione di alcol isopropilico al 70% per la preparazione della pelle.

La flora batterica presente sulla pelle del paziente è causa di molte SSI. È importante rimuovere sia la flora temporanea che quella residente. Mentre è possibile intervenire sulla prima con una doccia di acqua e sapone il giorno stesso o il giorno precedente l'intervento, è invece raccomandato l'uso in sala, prima dell'intervento chirurgico, di un antisettico per rimuovere la flora permanente. Dopo aver applicato l'antisettico si raccomanda di attendere i 3 min. necessari alla compilazione della checklist di sala operatoria, per permettere alla cute di asciugarsi completamente ed evitare il ristagno del disinfettante. Dopo che la cute si è asciugata è possibile posizionare i telini. La Clorexidina al 2% in soluzione di alcol isopropilico al 70% è l'agente antibatterico più efficace di tutti quelli con cui è stata comparato: ha una forte azione antibatterica e un'alta capacità di legame con la pelle e non è resa inattiva da pus, sangue e fluidi corporei. Queste caratteristiche lo rendono superiore al Povidone ioduro (Darouiche , 2010). Inoltre, vista l'efficacia residuale del preparato nel respingere la crescita antibatterica, si raccomanda di non lavare via la Clorexidina¹ dalla pelle del paziente per almeno 6 h dopo l'intervento.

• Mantenere la temperatura corporea del paziente sopra i 36°C durante tutto il periodo peri-operatorio (sono esclusi i pazienti della Cardiochirurgia).

Promuovere il rimarginamento dei tessuti della ferita favorisce esiti migliori in termini di SSI. Mantenere una condizione di equilibrio generale del paziente è vitale nella maggior parte delle operazioni chirurgiche al fine di preservare lo stato di salute e di benessere del paziente. Questo include un'ottimale ossigenazione, perfusione, ossigenazione e il mantenimento della temperatura corporea durante tutta la fase peri-operatoria. Il mantenimento della normotermia è una raccomandazione chiave per la prevenzione delle SSI. La sensazione di freddo è una delle lamentele più comuni dei pazienti sottoposti a operazioni chirurgiche, soprattutto nei momenti di attesa prima dell'ingresso in sala, in sala operatoria e in sub-intensiva. L'anestesia generale e spinale influenzano i meccanismi di termo-regolazione e conseguentemente i pazienti non riscaldati attivamente entrano in una condizione di ipotermia nella fase peri e post-operatoria. Se viene mantenuta la normotermia del paziente durante tutta la fase peri-operatoria si riduce significativamente il rischio di SSI (NICE 2008). Per mantenere la normotermia, ovvero una temperatura corporea compressa fra 36° e 38° nella fase pre-operatoria, intra-operatoria e nei setting post-intensivi si raccomanda l'applicazione dei seguenti accorgimenti:

• usare lenzuola riscaldate con aria quando l'operazione chirurgica supera i 30 min.
• usare fluidi intravenosi per chirurgia addominale riscaldati se l'operazione supera 1 h
• usare liquidi di lavaggio riscaldati per chirurgia colo-rettale
• riscaldare la temperatura della sala operatoria fino a 20°
• coprire il paziente con cappelli e calzini imbottiti durante l'intervento
• iniziare il pre-riscaldamento dai 30 min. alle 2 h prima. nel caso di operazioni chirurgiche di lunga durata.

• Se il paziente è diabetico, mantenere il livello del glucosio <11mmol/l (<198mg/dl) per tutto il tempo dell'intervento chirurgico.

Esiste una correlazione fra l'iperglicemia nel periodo post-operatorio e il tasso di SSI in pazienti sottoposti a importanti interventi cardio-chirurgici (Dellinger 2001, Lathman 2001). Nei pazienti diabetici, la risposta metabolica all'intervento può consistere in una iperglicemia resistente all'insulina. Per i pazienti diabetici o che mostrano i fattori di rischio per il diabete è necessario impostare un controllo della glicemia durante tutta la durata dell'intervento per prevenire il rischio di SSI. In particolare, si raccomanda che a tutti i pazienti sottoposti a intervento chirurgico sia fatto un controllo della glicemia a livello capillare nella fase pre-operatoria. Per risultati >10mmol/l si raccomanda la notifica al chirurgo o all'anestesista. Nei pazienti diabetici o che mostrano fattori di rischio per il diabete è importante che uno degli operatori, durante l'intervento, abbia la responsabilità di controllare il livello glicemico del paziente. Mantenere il livello di glucosio <11mmol/l (<198mg/dl) per tutto il tempo dell'intervento chirurgico è considerato una raccomandazione fondamentale per la prevenzione delle SSI.

Fase post-operatoria
Le azioni incluse nel bundle in questa fase hanno lo scopo di ridurre il rischio che micro-organismi possano entrare in contatto con la ferita.

• Non toccare o rimuovere la medicazione della ferita per le 48 h successive all'intervento, a meno che non sia indicato clinicamente.

Nella fase post-operatoria si raccomanda di proteggere l'incisione con medicazioni sterili per 24-48 h.
La maggior parte delle procedure chirurgiche risulta in una ferita che necessita di essere protetta dagli agenti infettivi esterni con una barriera che assorba le perdite di fluidi e che favorisca un ambiente favorevole al processo di rimarginazione. La specifica linea guida del (NICE post operative phase 2008) non ha individuato un tipo particolare di garze e pertanto indica come appropriato l'uso di garze sterili con membrane semi-permeabili. Altrettanto appropriata è la pratica di non rimuovere la garza per un periodo di 24-48 h, per permettere il processo di rimarginazione iniziale – a meno che non vi siano esplicite indicazioni cliniche.

• Usare una tecnica asettica (no touch) 4 per l'ispezione della ferita e/o per i cambi della medicazione della ferita
• L'igiene delle mani è obbligatoria prima e dopo, ogni volta che la ferita è ispezionata o la medicazione viene cambiata.

Si raccomanda di usare una tecnica asettica al momento del cambio della garza di una ferita chirurgica. Per tecnica asettica (Rowley, 2001) si intende una serie di azioni che prevengono la trasmissione di micro-organismi, come evitare di toccare aree critiche della ferita, preparare un'area di superficie che riduca il rischio di contaminazione dell'equipaggiamento sterile e l'uso di protezioni personali. Allo stesso modo è considerata fondamentale la corretta igiene delle mani, così come ampliamente promosso dall'OMS, con i "5 momenti per l'igiene delle mani" e come diffuso dal centro GRC per la Gestione del Rischio Clinico e la Sicurezza del Paziente della Regione Toscana. Si raccomanda quindi di individuare il momento precedente alla medicazione di una ferita chirurgica per effettuare una corretta igiene delle mani.

Conclusioni
La prevenzione delle infezioni del sito chirurgico è possibile attuando dei bundle di azioni universalmente riconosciute come efficaci e di alta fattibilità. Per l'implementazione di tali bundle è necessario impostare metodi agili che portino un riscontro immediato sull'attività operatoria giornaliera, in modo da fornire riscontri basati su dati certi, che permettano di adattare il processo di implementazione al contesto operativo specifico e di concentrare le energie laddove sia più alto il bisogno e maggiore il beneficio. È importante quindi definire indicatori di processo tarati su ciascun ambito di applicazione che per sensibilità e specificità non inibiscano i processi di implementazione, ma che al contrario ne corroborino la struttura e ne favoriscano la continuità.

Fonti bibliografiche

• Darouiche RO, Wall MJ, Jr., Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med 2010 Jan 7;362(1):18-26.
• NICE. Intraoperative hypothermia (inadvertent). National Institute of Health and Clinical Excellence 2008; Clinical Guideline CG 65A. https://www.nice.org.uk/
• NICE 2008 Post operative Care. https://www.nice.org.uk/
• NICE 2008 Surgical site infections: prevention and treatment. https://www.nice.org.uk/
• Dellinger E. Preventing surgical-site infections: the importance of timing and glucose control. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:604-6.
• Latham R, Lancaster A, Covington J, Pirolo J, Thomas CJ. The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22.
• High Impact Intervention.Care bundle to prevent surgical site infection. Department of Health.
• Rowley S. Theory to practice. Aseptic non-touch technique. Nurs Times 2001 Feb 15;97(7):VI-VIII.

¹ La clorexidina è ben tollerata dalla pelle ed ha dimostrato di avere una bassa incidenza di irritazioni della pelle e di ipersensibilizzazione. Sono rari i casi di forti reazioni allergiche e anafilassi. E necessario evitare il diretto contatto con gli occhi, l’interno dell’orecchio e tessuti neurali

Per approfondire:

• Allegato 1 - Surgical Site Infections: the international guidelines for best practices and effective actions
• Allegato 2 - Infezioni del sito chirurgico (traduzione di Surgical Site Infections. Healthcare–Associated Infections elimination, CDC)