Diagnosi e terapia delle infezioni al DEU: luci e ombre di due realtà a confronto

Le infezioni sono una delle cause di accesso più frequenti ai Dipartimenti di Emergenza con un notevole impatto da un punto di vista di risorse assistenziali ed economiche sul sistema sanitario.

Tabella 1 

Di fondamentale importanza nella gestione dei pazienti con infezione è la rapida identificazione dei pazienti con patologia infettiva a potenziale rapida evoluzione verso lo stato di sepsi grave/shock settico attraverso una diagnostica mirata, l'esecuzione degli esami colturali mirati (in base al richiamo clinico) e la somministrazione tempestiva ed adeguata della terapia antibiotica.
Per analizzare come questi 3 aspetti cruciali vengono affrontati nei nostri Pronto soccorso (PS), ci è sembrato utile raccogliere dati dai DEU dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP) dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Senese (AOUS) e dell'Ospedale Santa Maria Nuova (OSMA), e riflettere i particolare su questi 3 aspetti del trattamento di questi malati al DEU:

1. l'utilizzo del dosaggio della procalcitonina come ausilio diagnostico
2. l'invio di esami colturali
3. l'antibioticoterapia eseguita al DEU.

1) Procalcitonina
L'identificazione dei pazienti affetti da infezione sistemica non è sempre facile perché spesso i quadri clinici sono subdoli soprattutto negli estremi delle età; oltre ai criteri clinici ed agli esami di laboratorio di base, uno degli strumenti a disposizione del clinico è il dosaggio quantitativo della procalcitonina, marker utile sia come indice di severità dell'infezione^1,2 sia per il suo elevato potere predittivo negativo³; la sua utilità in termini di valore prognostico⁴ e di efficacia della terapia intrapresa esula dal suo utilizzo in PS, ma non va dimenticato¹.
Dall'analisi eseguita nei 3 principali ospedali dell'AUSL 10 di Firenze la procalcitonina viene prelevata nei casi "dubbi" nei pazienti che vengono ricoverati nell'area critica della Medicina d'urgenza (Terapia subintensiva) e non in PS tranne che in casi sporadici: nel corso del 2013 sono state inviate 450 richieste di dosaggio.
Diversa, anche se a nostro avviso non ottimale, è la situazione di Pisa e di Siena:

• a Pisa nel 2013 sono state effettuate al PS circa 1.500 richieste di dosaggio: 165 di queste hanno dato un risultato superiore a 2 ng/ml, valore di sicura utilità diagnostica. Il dato in valore assoluto, se confrontato ai circa 1.800 ricoveri effettuati per infezione, esclude certamente il rischio di un utilizzo inappropriatamente eccessivo di richiesta di questo esame;
• a Siena sono state inviate 1.300 richieste di dosaggio di PCT, delle quali 248 sono risultate positive per un valore ≥2, e 215 tra 0,5 e 2.

Questi dati andrebbero rapportati al numero dei malati che avevano una infezione all'ingresso al PS, in particolare al numero dei malati che poi sono stati ricoverati, teoricamente affetti da infezioni di gravità maggiore (vedi Tabella 1).
Purtroppo né da First aid né da Aurora (i software utilizzati nei 3 PS oggetto dello studio) abbiamo la codifica obbligatoria della gravità dell'infezione (sepsi, sepsi grave, shock settico), per cui non possiamo oggi fare una correlazione tra valore della PCT e gravità dell'infezione.
Un gruppo regionale sta lavorando sulla possibilità di "raggruppare" le diagnosi codificandole come sepsi, shock settico e mettere una seconda "finestra" con la codifica della sede di infezione (polmonite, inf. urinaria etc.); per il momento l'indicazione della gravità clinica del malato alla dimissione dal DEA viene fatta con la codifica del colore in uscita (rosso: critico; giallo: sub-critico; verde: non critico).
Riteniamo quindi che sia necessaria la individuazione di un protocollo di utilizzo di questo esame al PS da condividere tra i medici dei PS della Toscana allo scopo di utilizzare in maniera appropriata e non estemporanea questo ausilio diagnostico.

2) Esami colturali
Il prelievo degli esami colturali prima dell'inizio della terapia antibiotica è un altro punto chiave della corretta gestione del paziente con infezione che viene ammesso in ospedale: la possibilità di determinare il germe responsabile dell'infezione e conoscerne il profilo di suscettibilità agli antibiotici rende più efficace il trattamento antibiotico perché nel singolo malato è garanzia di appropriatezza (a patto che si rispettino i principi farmacodinamici e farmacocinetici e le loro interazioni) e nell'ecosistema permette la limitazione dell'insorgenza di multiresistenze causata dalle terapie empiriche.
Tra i campioni biologici inviabili, tralasciando il liquor che viene sempre prelevato e inviato in emergenza dal DEU nei casi di sospetta meningite/meningoencefalite, urine, sangue sono quelli più facilmente reperibili, mentre l'aspirato tracheale o il broncolavaggio sono di fatto possibili solo se il paziente viene sottoposto a intubazione tracheale.
All'OSMA, a fronte di un numero di ricoveri di circa 1.000 pazienti/anno per patologia infettiva solo 78-90 esami colturali/anno vengono prelevati.
Il dato è sicuramente sottostimato perché dipende dalla registrazione del prelievo del campione sul programma informatico (First aid) che non è automatico ma riflette comunque una ancora ridotta sensibilità del personale sanitario.
A Siena sono stati inviati direttamente dal PS 2.511 esami colturali in 945 pazienti; 144 di questi esami sono risultati positivi, con prevalenza di positività tra le emocolture.
A Pisa, a fronte di un numero di ricoveri di circa 1.800 pazienti, nel corso del 2013, non sono stati inviati esami colturali: una situazione quindi estremamente diversa da quella degli altri 2 PS, che deve mettere in moto un processo di revisione delle procedure per superare i problemi organizzativi e gestionali (invio del campione in situazioni di estremo sovraffollamento del PS, accessibilità del laboratorio di microbiologia, ritorno e fruibilità del risultato quando il malato è ormai già ricoverato in reparto) e verosimilmente anche culturali quali ad es. l'idea che il prelievo possa ritardare l'inizio della terapia antibiotica in situazioni di emergenza (shock settico, meningite, etc.).
A fronte della notevole difformità di comportamento dei 3 PS in questione, riteniamo necessaria l'attivazione di un gruppo di lavoro con i microbiologi per definire protocolli semplici, praticabili e attuabili h24 feriali e festivi, di raccolta, conservazione invio e ritorno di informazione relativo agli esami colturali nelle diverse situazioni locali.

3) Antibioticoterapia eseguita al DEU
La somministrazione adeguata e tempestiva della terapia antibiotica è uno dei principali determinanti della riduzione di mortalità nelle infezioni severe.
L'analisi dettagliata dell'appropriatezza nella somministrazione della terapia antibiotica (latenza dall'identificazione del paziente, dose somministrata, modalità di somministrazione) non è possibile utilizzando i nostri programmi di cartella informatizzata First aid e Aurora.
Se vogliamo andare a ricercare i dati sull'utilizzo degli antibiotici al PS, non avendo a disposizione un "armadio informatizzato" dei farmaci né potendo "riprendere in mano" tutte le cartelle cliniche dei malati del PS, possiamo avere un'idea dell'utilizzo della terapia antibiotica dal consumo di antibiotici in PS dai dati forniti dalla Farmacia ospedaliera relativa alle confezioni inviate.

Tabella 2

Un elemento di possibile discussione è lo scarso uso di carbapenemi sia a Pisa che a Siena: buone pratiche di "risparmio" di molecole importanti o cattiva gestione dei malati in shock settico?
Nella realtà pisana, la attivazione della stewardship ha portato la Direzione sanitaria a subordinare l'uso dei carbapenemi alla consulenza Infettivologica, il che impone ai vari coordinatori infermieristici di non ordinare il farmaco che verrà poi richiesto (in maniera personalizzata) al momento in cui l'infettivologo ha dato l'indicazione. Questa situazione rende praticamente impossibile la somministrazione di questa classe di farmaci nella prima ora (e quindi nel primo bundle) dalla presentazione del paziente in PS a prescindere dal fatto che sia o meno l'antibiotico empirico più appropriato per quella categoria di pazienti, magari potenzialmente a rischio di MDR. Questo sarà certamente elemento di discussione circa le modalità più corrette di attuazione della stewardship antibiotica nei PS.

Dall'analisi di questi aspetti, possiamo provare a trarre qualche conclusione e qualche ipotesi di lavoro:

• oggi, con gli ordinari strumenti di raccolta dati al DEU (First aid) utilizzati a Firenze e a Pisa non siamo in grado di rispondere a domande sulla tempestività e la appropriatezza della terapia antibiotica eseguita al DEU
• abbiamo difficoltà a inviare esami colturali già dal DEU, e quindi non siamo i grado di avere il dato microbiologico con tempestività e affidabilità analogamente a quanto invece ormai avviene per i dati di chimica-clinica
• abbiamo necessità di definire procedure di utilizzo del dosaggio della PCT al DEU e di poter verificare se e come la conoscenza di questo dato già al DEU modifica il nostro atteggiamento terapeutico.

Bibliografia

1. Schuetz P, Albrich W, Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future. BMC Medicine 2011, 9:107.
2. Kibe S, Adams K, Barlow G. Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in critical care. J Antimicrob Chemother 2011, 66.ii33-ii40.
3. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39:206–17.
4. Luzzani A, Polati E, et al Comparison of pro-calcitonin and c-reactive protein as markers of sepsis Crit care med 2003; 31: 1737-1741.