Il Protocollo europeo per la sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico HAISSI

Le Infezioni del Sito Chirurgico (ISC), sono associate con un prolungamento della degenza e procedure chirurgiche aggiuntive; possono richiedere cure intensive e sono associate a un alto rischio di mortalità. 

Serve un linguaggio comune per la definizione del problema delle infezioni della ferita chirurgica e un metodo sistematico che faccia chiarezza fornendo i punti di riferimento necessari ad azioni efficaci. Cosa è necessario monitorare? Per quanto tempo devono essere segnalate le infezioni della ferita chirurgica? Come possono essere segnalate? Quando e da chi devono essere segnalate? Come può essere organizzato il sistema di sorveglianza?
Le risposte sono già state date dai sistemi di sorveglianza attivi in Europa, la sfida è applicarle in maniera sistematica in modo da ridurre l'incidenza delle infezioni del sito chirurgico. La standardizzazione dei metodi di rilevazione è il primo importante passo che permette poi di definire i contorni del problema attraverso una comparazione dei risultati per stabilire le misure di contenimento.
La Commissione europea nel giugno del 2009 (2009/C 151/01) ha diffuso la prima importante raccomandazione sulla sicurezza del paziente. I temi della raccomandazione sono ancora oggi priorità. In particolare per la combattere le infezioni associate all'assistenza ospedaliera si raccomanda l'attuazione di sistemi di sorveglianza impiegando metodi e indicatori del centro Europeo per il controllo delle malattie e delle infezioni (ECDC). La sorveglianza delle ISC sono una priorità nell'ambito della prevenzione delle infezioni associate all'assistenza ospedaliera.
I sistemi di sorveglianza presuppongono una visione comune del problema delle ISC. L'Unione europea ha iniziato a costruirla nel 1995 con le iniziative del network HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance) che ha gettato le basi del sistema di sorveglianza europeo sviluppato poi dall'IPSE (Improving Patient Safety in Europe). Nel 2008 Il lavoro portato avanti è confluito nell'organigramma dell'ECDC che ad oggi, attraverso il protocollo HAISSI ver. 1.02 (Hospital Acquired Infection – Surgical Site Infection, 2012) definisce in maniera uniforme i metodi per la sorveglianza dell'infezione del sito chirurgico all'interno della Comunità europea.
La sorveglianza è un processo sistematico di raccolta analisi ed interpretazione di dati essenziale per la pianificazione, implementazione e valutazione delle pratiche sanitarie strettamente integrate con una tempestiva diffusione dei dati ai soggetti interessati. L'ultimo anello del sistema di sorveglianza è l'applicazione dei dati raccolti mediante strategie di prevenzione e controllo. Il protocollo di sorveglianza Europeo si basa su quattro concetti fondamentali:

1. la ferita chirurgica - La definizione di infezione del sito chirurgico e dei relativi indici di rischio in base al tipo di intervento ed alle caratteristiche del paziente
2. l'attività chirurgica - Il tipo di intervento chirurgico soggetto a sorveglianza
3. il contesto sanitario – Il tipo di ospedale e l'unità dove si è svolto l'intervento. Il tipo di sorveglianza post-operatorio messo in atto ovvero come, quando e da chi è stata raccolta la segnalazione di infezione del sito chirurgico.
4. le antibiotico-resistenze registrate nel contesto sanitario e l'isolamento dei patogeni

1. La ferita chirurgica - definizione di infezione del sito chirurgico e dell'indice di rischio (Rischio-ISC)

La decisione di esecuzione della commissione (2012/506/UE) dell'8 agosto 2012 definisce i casi di infezione segnalabili alla rete di sorveglianza comunitaria istituita ai sensi della decisione n. 2119/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio. Una sezione è dedicata alla definizione di ISC.

Infezione superficiale dell'incisione chirurgica (SSI-S)
L'infezione si manifesta entro i 30 giorni successivi alla procedura chirurgica e coinvolge solo la cute e i tessuti sottocutanei dell'incisione ed è presente almeno una delle seguenti manifestazioni:

• secrezione purulenta dall'incisione superficiale, con o senza conferma di laboratorio
• microrganismi isolati mediante coltura, ottenuta con modalità asettiche, del fluido o del tessuto prelevato dall'incisione superficiale
• almeno uno dei seguenti segni o sintomi di infezione: dolore o dolorabilità al tatto, tumefazione localizzata, arrossamento o aumento della temperatura locale E apertura deliberata dell'incisione da parte di un chirurgo, a meno che la coltura dell'incisione sia negativa
• diagnosi di infezione superficiale dell'incisione chirurgica fatta da un chirurgo o dal medico curante.

Infezione profonda dell'incisione chirurgica (SSI-D)

L'infezione si manifesta entro i 30 giorni successivi alla procedura chirurgica se non è stato lasciato in sede materiale protesico, oppure entro 1 anno se è stato lasciato in sede materiale protesico e sembra essere correlata alla procedura chirurgica E l'infezione interessa i tessuti molli profondi (ad esempio strati delle fasce e strati muscolari) dell'incisione ED è presente almeno una delle seguenti manifestazioni:

• secrezione purulenta dall'incisione profonda ma non dalla componente organo/spazio del sito chirurgico
• deiscenza spontanea dell'incisione profonda oppure riapertura deliberata effettuata dal chirurgo quando il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: febbre superiore a 38 °C, dolore o dolorabilità al tatto localizzati, a meno che la coltura dell'incisione sia negativa
• presenza di un ascesso o di altra evidenza di infezione che interessa l'incisione chirurgica profonda, riscontrata all'esame diretto, nel corso di un nuovo intervento chirurgico, durante un esame istopatologico o mediante indagine radiologica
• diagnosi di infezione profonda dell'incisione chirurgica fatta da un chirurgo o dal medico curante.
  

Infezione di organo/spazio (SSI-O)
L'infezione si manifesta entro i 30 giorni successivi alla procedura chirurgica se non è stato lasciato in sede materiale protesico, oppure entro 1 anno se è stato lasciato in sede materiale protesico e l'infezione sembra essere correlata alla procedura chirurgica E l'infezione interessa qualsiasi parte dell'anatomia (ad esempio organi e spazi) diversa dall'incisione aperta o manipolata durante un intervento chirurgico ED è presente almeno 1 delle seguenti manifestazioni:

• secrezione purulenta dal drenaggio posizionato mediante infissione in un organo/spazio
• microrganismi isolati mediante coltura, ottenuta con modalità asettiche, del fluido o del tessuto prelevato dall'organo/spazio
• presenza di un ascesso o di altra evidenza di infezione che interessa l'organo/spazio, riscontrata all'esame diretto, nel corso di un nuovo intervento chirurgico, durante un esame istopatologico o mediante indagine radiologica
• diagnosi di infezione di organo/spazio del sito chirurgico fatta da un chirurgo o dal medico curante.

Il Protocollo HAISSI aggiunge alla definizione della ferita un secondo aspetto ovvero l'Indice di Rischio di ISC, che calcola la probabilità che un paziente ha di contrarre una ISC. L'algoritmo è stato messo a punto dal NHSN statunitense e viene ripreso anche dal Centro di sorveglianza europeo. L'algoritmo assegna i pazienti chirurgici a una categoria di rischio sulla base di 3 fattori:

1. Durata maggiore rispetto al valore soglia di durata stabilito per quella categoria di intervento (i valori soglia per ogni categoria di intervento corrispondono al 75° percentile della durata in minuti, arrotondata al numero complessivo di ore)
2. Intervento di classe III /contaminato o classe IV / sporco-infetto
3. Classificazione ASA di 3, 4 o 5

Sulla base della durata dell'intervento, della classe di intervento e della classificazione ASA del paziente è possibile calcolare il rischio di ISC.

Durata dell'intervento
La tabella sotto riporta il valore di soglia per le procedure chirurgiche selezionate sulla base dei dati del NHSN (National health care safety network), (ECDC 2012).

Classe di intervento
L'intervento può essere classificato rispetto alla probabilità e al grado di contaminazione della ferita alla fine dell'intervento chirurgico. La classificazione utilizzata in questo sistema di sorveglianza è quella proposta da Garner (1986).

Punteggio ASA

Il punteggio proposto dall'American Society of Anesthesiology (Owens, 1978) classifica i pazienti in 5 gruppi a seconda delle aspettative di vita:

 2. L'attività chirurgica – i tipi di intervento chirurgico soggetti a sorveglianza
Gli interventi chirurgici sottoposti a sorveglianza sono le procedure registrate più frequentemente e più confrontabili fra i vari setting sottoposti al monitoraggio. Sono indicate dal Protocollo HAISSI allo scopo di ottenere un numero sufficiente di casi in moda garantire la significatività statistica delle conclusioni. La popolazione soggetta a sorveglianza in base alle indicazioni del protocollo è costituita da tutti i pazienti che vengono sottoposti ad una delle procedure chirurgiche elencate di seguito:

È necessario inoltre specificare se l'intervento è stato realizzato con tecnica endoscopica/laparoscopica o con tecnica tradizionale. Vengono sorvegliati gli interventi e non i pazienti, per cui per un singolo paziente possono essere avviate più azioni di monitoraggio.

3. Il contesto sanitario: Ospedale, Unità Operativa e tipo di sorveglianza post-operatoria
Il protocollo prevede la raccolta di un set di dati che restituiscano una descrizione sufficientemente approfondita del contesto sanitario in cui l'intervento è stato portato avanti e quale è il tipo di sorveglianza messo in atto. Oltre ai dati identificativi dell'ospedale incluso il livello di complessità trattato è necessario includere il periodo di tempo (minimo 3 mesi) in cui si è partecipato al sistema di sorveglianza.
I metodi usati per la sorveglianza nel periodo previsto sono i seguenti:

• READM = identificazione al momento dell'accesso ( metodo passivo di identificazione): il paziente che ri-accede con una ISC viene segnalato allo staff che si occupa della segnalazione
• REPSURG = Il chirurgo segnala di sua iniziativa (metodo attivo di segnalazione) l'infezione della ferita nella fase post- operatoria al momento della visita di follow-up o in un successivo controllo
• REPGP = Viene attuato un monitoraggio su iniziativa del MMG che identifica la ISC al momento di una visita di controllo al momento del rientro del paziente anche per telefono
• REPPAT = segnalazione fatta dal paziente attraverso il sistema di sorveglianza
• ICSURG = Segnalazione raccolta dallo staff della terapia intensiva e proveniente dallo staff per il monitoraggio delle Infezioni Correlate all'Assistenza (ICA) su indicazione del chirurgo, oppure attraverso la revisione della documentazione
• ICGP = Segnalazione raccolta dallo staff della terapia intensiva e proveniente dalla medicina generale o dalle strutture territoriali usando il telefono con un questionario di approfondimento o una visita
• ICPAT = Segnalazione raccolta dalla staff della terapia intensiva e proveniente dal paziente per mezzo del telefono e di questionario aggiuntivo
• NONE = nessun tipo di sorveglianza effettuata
• UNK = Nessuna informazione sul tipo di sorveglianza effettuata

4. Le antibiotico-resistenze
Il Protocollo HAISSI prevede inoltre di rilevare il tipo di agente patogeno che ha causato l'infezione della ferita chirurgica e quali eventuali antibiotico resistenze siano state rilevate. Nella versione del 2012 HAISSI ver 1.02 sono considerate prioritarie le segnalazioni di questi micro-organismi resistenti per approfondimenti:
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/120215_ted_ssi_protocol.pdf

Oxa = oxacillina; Glyco = glicopeptide (vancomycina, teicoplanina); C3 = cefalosporine di terza generazione (cefotaxim o cetriaxone); Car = carbapenemi (imipenem, meropenem, doripenem)

Conclusioni- gli obiettivi del sistema di sorveglianza sulle infezioni della ferita chirurgica
L'obiettivo del Sistema di Sorveglianza europeo è quello di garantire una standardizzazione delle definizioni della raccolta dati e delle procedure di segnalazione fra gli ospedali che partecipano alla rete nazionale e regionale della sorveglianza al fine di migliorare la qualità e la sicurezza del sistema.
Gli obiettivi specifici sono a livello del singolo ospedale:

- ridurre l'incidenza delle infezioni del sito chirurgico incoraggiando in primo luogo gli staff chirurgici a:

o aderire alle linee guida europee

o correggere e migliorare le pratiche esistenti

o sviluppare, implementare e valutare nuove pratiche di prevenzione

A livello regionale e/o di network nazionale

- fornire alle singole unità i dati di riferimento necessari per comparare i dati in seguito agli aggiustamenti del rischio al fine di:

o seguire le evoluzioni epidemiologiche nel tempo

o identificare, valutare e gestire i fattori di rischio

o migliorare la qualità di raccolta del dato

A livello Europeo, oltre alla ricerca epidemiologica e alla costituzione di centri di sorveglianza nazionali gli obiettivi sono:

- l'identificazione di regioni o paesi che necessitano di un maggior supporto in merito alle strategie di sorveglianza e di controllo

- la validazione dei fattori di rischio per le ISC a livello comunitario.

Riferimenti normativi e risorse bibliografiche

• Raccomandazione sulla sicurezza dei pazienti, comprese la prevenzione e il controllo delle infezioni associate all'assistenza sanitaria2009 (2009/C 151/01).
• European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of surgical site infections inEuropean hospitals – HAISSI protocol. Version 1.02. Stockholm: ECDC; 2012.
• Decisione di esecuzione della commissione dell'8 agosto 2012 recante modifica della decisione 2002/253/CE che stabilisce la definizione dei casi ai fini della dichiarazione delle malattie trasmissibili alla rete di sorveglianza comunitaria istituita ai sensi della decisione n. 2119/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio.
• Garner JS. CDC guideline for prevention of surgical wound infections, 1985. Supersedesguideline for prevention of surgical wound infections published in 1982. (Originally published in November 1985). Revised. Infect Control 1986;7:193-200.
• Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL, Jr. ASA physical status classifications: a study of consistency of ratings. Anesthesiology 1978;49:239-43.