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Infection Control
22 Novembre 2013

Bundle per la prevenzione della polmonite associata alla ventilazione meccanica (VAP) - Una breve review dal 2000 ad oggi

I quesiti e i dubbi inerenti la polmonite definita da “ventilazione meccanica”, sono molteplici:

  1. prevenzione
  2. definizione
  3. epidemiologia
  4. diagnosi
  5. terapia

Per affrontare il problema "prevenzione" è necessaria una conoscenza approfondita della storia, a livello cellulare, della polmonite associata a ventilazione in particolare della sequenza di eventi tra colonizzazione ed infezione. Tuttavia la VAP, come la maggior parte delle infezioni correlate all'assistenza, è spesso prevenibile e quindi, una migliore gestione può comportare sia una riduzione della sua incidenza, sia una riduzione delle complicanze ad essa correlate(1).

Tabella 1 - Schema della "forza" della raccomandazione
1

Le tabelle 2 e 3 evidenziano il confronto, per alcune delle strategie più accreditate, della "forza" delle raccomandazioni del CDC (2004), ATS (2005) ETF (2004).

Tabella 2 - Strategie non farmacologiche
tab 2
NR: non valutato

Tabella 3 - strategie farmacologiche
t3

La tabella 4 riporta le review sull'argomento dal 2007 al 2010.

Tabella 4: review dal 2007 al 2010
tab 4
La tabella 5 mostra una review del 2011 e una del 2013.

Tabella 5 - review 2011 e 2013
tab 5
Considerazioni:

  1. molte delle infezioni correlate all'assistenza sono prevenibili e la VAP non fa eccezione 
  2. l’esistenza di una grande variabilità di linee guida rivolte verso lo stesso obiettivo può portare facilmente a disorientare gli operatori: le strategie che hanno una codivisione unanime sono estremamente limitate, la maggior parte ottiene dei giudizi non univoci.


I medici e gli infermieri seguono le linee guida?
Le tabelle 6 e 7 mostrano la percentuale di aderenza alle strategie(8, 9,10,11,12).
Nei questionari i sistemi di grading impiegati erano rispettivamente: ATS2005, Kollef 1999, CDC 2004 , Kolleff 1999, Intensive Care 2010 European bundle.

Tabella 6 - grado di aderenza (%)
tab 6

*risposte personale infermieristico
++ risposte personale medico

* ospedali francesi
** ospedali canadesi


Tabella 7 - Grado di aderenza (%)
tab 7
+ personale infermieristico
++ personale medico


Tabella 8 - Grado di non aderenza (%)
tab 8

Nella tabella vengono elencate le principali barriere all'impiego delle linee guida.
L'aderenza alle linee guida può essere ostacolata da molteplici fattori(13).
tra i medici:

  1. disaccordo con le linee guida
  2. indisponibilità di risorse
  3. abitudini e comportamenti consolidati 

tra gli infermieri:

  1. indisponibilità di risorse
  2. disconfort per il paziente

Considerazioni:
trasferire la teoria nella pratica di tutti i giorni è una sfida continua: è noto infatti che anche strategie supportate dall'evidenza scientifica non sempre sono attuate e/o attuabili e questo è vero anche per la prevenzione della VAP(14).

Bundle VAP
L'estrema difficoltà nella scelta delle migliori strategie ha determinato la ricerca di una metodica che permettesse di:

  1. semplificare le decisioni
  2. facilitare la gestione delle condizioni cliniche
  3. misurare i risultati

Nel 2001 l'IHI in collaborazione con VHA nell'ambito del progetto di realizzazione di una Terapia intensiva ideale, identificava, nel paziente ventilato, una delle condizioni maggiormente gravate da mortalità e morbilità.

Dopo una revisione delle linee guida viene stilato il 1° bundle VAP:

  1. sospensione quotidiana della sdazione
  2. mantenere la testa fra 30° 40°
  3. profilassi della trombosi venosa profonda
  4. profilassi dell'ulcera da stress

Il bundle originario non era specifico per la VAP e veniva suggerito o l'aggiunta di un altra strategia (impiego della clorexidina o dei tubi con aspirazione sotto-glottica) o la creazione di un bundle che puntualizzasse l'attenzione esclusivamente sulla prevenzione della VAP, senza l'applicazione di strategie per la prevenzione delle complicanze(13).
Nel 2010 viene pubblicato su Intensive Care Medicine un articolo nel quale, per superare la difficoltà nella scelta delle strategie da impiegare nel bundle, viene utilizzato il Multicriteria Decision Analysis (-MDA), tecnica che supporta il processo decisionale quando le valutazioni sono numerose e contrastanti tra loro.
Questo documento rappresenta il primo bundle di prevenzione della VAP creato con il MCDA(15).
Come già evidenziato in altra sede l'attuazione di un bundle è strettamente connessa all'applicazione del Plan-Do-Study-Act.
Il primo passo è la pianificazione del progetto, che prevede:

  1. scegliere le migliori strategie e le più adeguate a quel determinato setting
  2. implementare il concetto di bundle fra il personale

L'importanza della formazione e dell'implementazione è confermata da numerosi studi nei quali si evidenzia come un'iplementazione attiva determini una maggiore attuazione delle linee guida e una riduzione dell'incidenza della VAP(16,17,18).
Il secondo è attuare le strategie secondo la regola fondamentale del tutto o nulla.
Il terzo è osservare e documentare attraverso la valutazione della compliance(19,20,21).
Il quarto comporta, sulla base dei risultati ottenuti, eventuali modifiche. 

Conclusioni

  1. Ciascuna unità dovrebbe scegliere le strategie di intervento in base alle caratteristiche del proprio “setting”.
  2. Implementare l'attuazione delle linee guida per la prevenzione delle VAP deve andare di pari passo al promuovere la valutazione della compliance e alla stima dei risultati come strumenti per migliorare. E' necessario, inoltre, avere dei sistemi di raccolta dei dati semplici e facilmente attuabili.


Riferimenti

  1. Ventilator-associated pneumonia: When to hold the breath? Choudhuri H.A. Int J Crit Illn Inj Sci 2013;3:169-74
  2. INFOSS 2009. 
  3. Evidence on measures of prevention of ventilator associated pneumonia. Lorente L., Blot S. and Rello J. Eur Resp J 2007; 30; 1193-1207.
  4. Guidelines for the management of hospital acquired pneumonia in the UK: review of the working party on hospital acquired pneumonia of the British Society of antimicrobial chemotherpy. Masterton R.G et al. Journal of antimicrobial chemotherapy 2008; 62; 5-34.
  5. Comprhensive evidence-based clinical practive guidelines for ventilated-associated pneumonia: prevention. Muscedere J., Dodek P. Et al. J of critical care 2008; 23; 126-137.
  6. Ventilator associated pneumonia: Reccomandiates. Efrati S., Deusth I. et al. J of clinical monitoring and computing 2010; 24; 161-168.
  7. Institute for Clinical Systems Improvement: prevention of ventilator associated pneumonia,2011.
  8. Ventilator circuit and secretion management strategies: A Franco-Canadian survey. Cook D, Reeve B et al. Crit Care Med 2000; 28:3547–3554.
  9. Why Do Physicians Not Follow Evidence-Based Guidelines forPreventingVentilator Associated Pneumonia? Rello J, Lorente C, Bodí M, Diaz E, Ricart M and Kollef MH Chest 2002;122;656-661. 
  10. Prevention and Diagnosis of Ventilator-Associated PneumoniaA Survey on Current Practices in Southern Spanish ICUs. Sierra R, Benítez E et al. Chest 2005;128;1667-1673. 
  11. Prevention of ventilator associated pneumonia in intensive care units: an internetional online survey. Lambert M.L. et al. Antimicrobial Resistance and infection control 2013;2;1-9.
  12. Nursing adherence with evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia- Ricart M., Lorente C, Diaz E,Kollef MH, Rello J Crit Care Med 2003; 31:2693–2696. 
  13. Bundles to prevent ventilator-associated pneumoniae: How valuable are they? Wip C and Napolitano L. Curr Opin Infect Dis 2009; 22: 159-166. 
  14. Ventilation of patients with acutelung injury and acute respiratory distress: has new evidence chanced clinical practice. Young MP, Manning HL et al Crit Care Med 2004;32:1260–1265.
  15. A European care bundle for prevention of ventilator associated pneumonia. Rello J, Lode H, Cornaglia G, Masterton R. Intensive Care Med 2010; 36;773-780.
  16. Using care bundles to reduce in hospital mortality: quantitative survey. Robb E. et al. BMJ 2010; 340; 861-864.
  17. Reducing of ventilator associated pneumonia: active versus passive guideline implementation. Hawe CS et al. Intensive Care Med 2009;35; 1180-1186. 
  18. How to guide: prevent ventilator associated pneumonia. Institute for healthcare improvement, 2012. 
  19. Health Protection Survaillance Centre: Guidelines for the prevention of ventilator associate pneumonia, 2011.
  20. Best practices strategies for prevention of ventilator associated pneumonia. Rashid M. et al. The Chest and hearth journal 211: 35; 55-62.
  21. Adherence to ventilator associated pneumonia bundle and incidence of ventilator associated pneumonia in the surgical intensive care unit. Birth D et al. Arch Surg 2010; 145;465-470.
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