Sepsi

La sepsi come causa di decesso in pazienti COVID-19

La principale complicanza del COVID-19 è la sepsi

Sepsi · 17 marzo, 2020
Silvia Forni

Ricercatrice ARS Toscana

Giulio Toccafondi

Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente (CGRC)

Giorgio Tulli

Gruppo di lavoro Regionale per la lotta alla Sepsi

Fabrizio Gemmi

Coordinatore Osservatorio per la qualità e l'equità, ARS Toscana


Il 30 gennaio 2020, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha ufficialmente denominato SARS-CoV-2 il nuovo Coronavirus e dichiarato COVID-19 (la sindrome acuta respiratoria che esso provoca) un'emergenza sanitaria globale: si tratta di un "outbreak senza precedenti".

Le legittime preoccupazioni di una pandemia sono aumentate a causa della continua diffusione del virus in tutto il mondo, con casi segnalati in 73 paesi in Europa, Asia, Sud America, Nord America e regione del Mediterraneo orientale. Il 12 marzo 2020 l’evoluzione dell’epidemia di COVID-19 è stata dichiarata PANDEMIA ovvero si ritiene che l’agente infettivo sia oramai diffuso in più continenti o comunque in vaste aree del mondo. La fase pandemica è caratterizzata da una trasmissione alla maggior parte della popolazione.
Come in ogni grande crisi di salute pubblica, disinformazione e paura imperversano. Le informazioni basate sui fatti sono dunque importanti. A tal fine, si vuole fornire la seguente risposta alla domanda: COVID-19 può causare sepsi? La risposta è un sì deciso

La definizione attualmente accettata di sepsi è: una disfunzione d'organo pericolosa per la vita causata da una risposta disregolata dell'ospite all'infezione.

Dalle informazioni attualmente disponibili sui casi clinici di COVID-19, sembra che solo una piccola percentuale di infezioni da SARS-CoV-2 possa provocare tale disfunzione degli organi e morte.

A oggi, le informazioni più affidabili sulla sindrome clinica risultante da COVID-19 provengono dai dati pubblicati di recente sul focolaio di Wuhan in Cina. In particolare uno studio recente pubblicato su Lancet il 9 marzo descrive decorso clinico e fattori che aumentano il rischio di decesso in 191 pazienti1. L’età media dei casi considerati è 56 anni con una prevalenza di maschi (62%). I sintomi più comuni attribuiti a COVID-19 al momento del ricovero in ospedale erano febbre e tosse secca, presenti rispettivamente nel 94%, 79% dei pazienti. La maggior parte dei casi presentava anche un basso numero di globuli bianchi (in special modo linfociti) e parametri anormali della coagulazione del sangue (con un innalzamento dei valori del d-Dimero).
Dei pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19, il 26% era in condizioni critiche, tanto da dover essere curato in un'Unità di Terapia intensiva (Intensive Care Unit - ICU). Inoltre circa il 60% dei pazienti durante la degenza ha sviluppato una sepsi e il 20% uno shock settico. I decorsi ospedalieri prolungati sono frequenti con una durata mediana della degenza di 11 giorni.
Lo studio mette in luce come i principali fattori di rischio per il decesso siano l’età, un elevato score SOFA (Sequential Organ Failure Aassessment) all’ingresso, e livelli di d-Dimero maggiori di 1 mg/ml.

Il punteggio SOFA è un buon marcatore di sepsi e shock settico e segnala il livello di disfunzione d’organo del paziente. In questi pazienti un’infezione secondaria era presente nel 15% dei casi e nella metà dei deceduti, mentre la sepsi o shock settico si sono rilevate le complicanze più comuni. Sebbene si ritenga che siano le infezioni batteriche la principale causa della sepsi, questa può in effetti essere causata anche da infezioni virali. Quindi la sepsi, complicanza comune di questi pazienti, potrebbe essere causata direttamente dall’infezione da SARS-Cov-2.

Questa constatazione può aiutarci a capire la differenza di letalità tra la Cina, dove si attesta attorno al 4% e l’Italia dove la letalità supera, talvolta anche di molto, il 6%?

Tra i vari motivi vi è di certo il fatto che noi abbiamo una popolazione decisamente più anziana con maggiori comorbilità.

Un altro motivo è quello che l’attuale strategia di identificazione della patologia potrebbe non rilevare molti dei casi lievi di COVID-19. Spesso, man mano che i test si espandono all’interno di una comunità, sono rilevati casi più lievi, con conseguente riduzione del tasso di mortalità complessivo. Questo è stato il caso della Corea del Sud, che ha condotto oltre 140.000 test e ha riscontrato un tasso di mortalità dello 0,6-1%. Attualmente non sappiamo quante persone siano state effettivamente infettate in Italia: le persone con sintomi più lievi, o quelle che sono più giovani, potrebbero non essere sottoposte a test diagnostico.

Si può ragionevolmente sospettare che un tasso di letalità più realistico in Italia sia più vicino a quello globale del 3,4%. L’Italia ha condotto un numero considerevole di test. Tuttavia, è probabile che vi sia un focolaio abbastanza grande, che potrebbe essere rilevato con l’estensione dei test.

Un altro motivo ancora potrebbe essere la presenza di infezioni batteriche da batteri multiresistenti, infezioni che possono essere correlate all’assistenza (HAI - Healthcare Associated Infections) come per esempio la polmonite da ventilatore (VAP - Ventilator-associated pneumonia).

Come ulteriore quadro di riferimento, stime recenti collocano le morti annuali dovute alla sepsi in tutto il mondo a oltre 11 milioni con una letalità attorno al 30%, dato che non dobbiamo dimenticare2.

Trattamenti e vaccini sono richiesti con urgenza ma è improbabile che siano disponibili entro il prossimo anno, anche se alcuni farmaci con efficacia antivirale sembrano avere caratteristiche promettenti3. Nel frattempo, tutti gli individui, in particolare quelli nelle aree in cui il COVID-19 ha già colpito, dovrebbero concentrarsi sulle misure di protezione di base raccomandate dall'OMS: lavarsi le mani, mantenere le distanze sociali, evitare di toccare il proprio viso, praticare una corretta igiene respiratoria in caso di colpi di tosse e starnuti, stare a casa (spostandosi solo per effettiva necessità) e ottenere cure mediche tempestive se si sviluppa la triade: febbre, tosse e difficoltà respiratorie.

In conclusione, mentre i timori sulla pandemia di COVID-19 sono legittimi, è nostra opinione che sistemi sanitari robusti e adeguatamente finanziati, avendo già migliorato significativamente i tassi di sopravvivenza per la sepsi negli ultimi due decenni, saranno in grado di identificare e gestire i pazienti con infezioni emergenti come COVID-19.

Inoltre, mentre la maggior parte delle persone colpite da COVID-19 non svilupperà sepsi potenzialmente letale, la minaccia globale rappresentata da questa patologia sostiene la necessità per tutti i cittadini e gli operatori sanitari di assicurarsi di avere familiarità con i primi segni di sepsi e tenere presente che la sepsi può essere causata da una moltitudine di infezioni, come questo nuovo coronavirus, altre infezioni virali, virus influenzali stagionali o comuni infezioni batteriche come polmonite, vie urinarie, infezioni addominali o delle ferite.

 

 Bibliografia

  1. Zhou, Fei, et al. "Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. March 2020, The Lancet
    DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3. 2020)
    .

  2. Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, Shackelford KA, Tsoi D, Kievlan DR, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990–2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet. 2020;395(10219):200–11.

  3. http://www.ansa.it/sito/videogallery/italia/2020/03/13/coronavirus-brusaferro-verso-sperimentazione-farmaco-artrite_2f275bf9-999c-4b1a-b807-cd568176cd32.html

     

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