Autori: 

• Daniel Fiacchini - Dirigente medico, UOC Prevenzione e sorveglianza delle malattie infettive e cronico-degenerative - Dipartimento di prevenzione AST Ancona
• Francesca Diotallevi - Specialista in formazione Scuola di specializzazione in igiene e medicina preventiva - Università politecnica delle Marche

Indice

• Premessa
• La minaccia infettiva dopo il sisma
• Malattie di origine alimentare e idrica
• Infezioni respiratorie
• Malattie prevenibili da vaccino
• Non solo malattie infettive
• Agire presto e in maniera adeguata  
• Bibliografia di riferimento

Premessa

Alle ore 4:17 di lunedì 6 febbraio 2023 una scossa di terremoto di magnitudo 7.8 ha devastato la Turchia sud-orientale e la Siria settentrionale, causando decine di migliaia di vittime e danneggiando o distruggendo importanti infrastrutture, comprese 145 strutture sanitarie e 7 ospedali in territorio siriano. Il bilancio, a un mese dal sisma, è di almeno 50.000 morti, circa 400.000 edifici distrutti o danneggiati, 26 milioni di persone che necessitano di assistenza umanitaria (WHO Statement, 2023) e quasi 2 milioni di sfollati (stime di Oxfam). Il numero delle vittime pare destinato ad aumentare significativamente perché sono ancora moltissimi i dispersi e i cadaveri non ancora identificati e a questo debbono aggiungersi le conseguenze post emergenziali collegate, tra le altre cose, al possibile aumento di incidenza di malattie infettive e diffusive e alle conseguenze delle peggiori complicanze che potranno registrarsi per l’inadeguata presa in carico in un contesto di distruzione dei servizi sanitari.

Il terremoto, peraltro, ha devastato aree indebolite da enormi difficoltà a causa di 12 anni di guerra civile, conflitti ininterrotti e crisi economiche. In alcuni distretti della Siria settentrionale fortemente colpiti dal terremoto, come Harim, Jandaris e Sheikh Al-Hadid, c’è disponibilità nulla o molto limitata di generi alimentari di base. La maggior parte delle famiglie stanziate nelle aree più duramente colpite dal sisma erano già state costrette a fuggire più volte dalle loro abitazioni prima del terremoto, sopportando condizioni di vita molto difficili. Nella regione di Idlib, ad esempio, vivono circa quattro milioni e mezzo di persone, metà delle quali già sfollate da altre zone del paese a causa del conflitto in corso. Molte vivono già in condizioni precarie, in campi profughi o in edifici abbandonati.

In Turchia la situazione non è migliore; si stima che siano 2,2 milioni le persone sfollate a causa del sisma. Centinaia di insediamenti, costituiti da tende o container prefabbricati, sono stati allestiti in tutta Hatay e nelle altre province coinvolte, gli assembramenti nelle strutture di accoglienza e le scadenti condizioni igienico sanitarie sono un rilevante fattore di preoccupazione.
Nell’editoriale Weekly Communicable Disease Threats Report (ECDC, 2023) della settimana 7 l’European Centre for Disease prevention and Control riporta quali siano i rischi per la salute pubblica in conseguenza del terremoto del 6 febbraio.

Con questo contributo vogliamo descrivere il possibile scenario a breve termine che riguarda le regioni colpite dal sisma in merito ai rischi infettivi, riportando quanto già puntualmente descritto dall’ECDC e da autori che hanno approfondito il tema operando recenti revisioni sistematiche di letteratura (Najafi e coll, 2022; Suk e coll, 2020).

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La minaccia infettiva dopo il sisma

Dai lavori scientifici che hanno analizzato le conseguenze sanitarie di rilevanti fenomeni sismici occorsi a svariate latitudini emerge un concreto aumento del rischio infettivo che riconosce fattori determinanti comuni, tra i quali il trasferimento delle persone sfollate in rifugi temporanei estremamente affollati, la difficoltà di accesso a fonti di acqua potabile, l’utilizzo promiscuo dei servizi igienici e più in generale la precarietà delle condizioni igienico-sanitarie. In aggiunta, l’accesso inadeguato alle cure mediche necessarie è potenzialmente in grado di peggiorare l’andamento di epidemie di origine infettiva una volta che queste si siano verificate.

Un significativo aumento dei ricoveri ospedalieri causati da malattie infettive si è registrato, ad esempio, in Italia dopo il terremoto dell’Aquila (2009), a seguito del quale gli eventi infettivi che hanno causato ospedalizzazione sono quadruplicati con un tasso di ricovero post sismico del 27,18% vs 7,41% nel periodo che ha preceduto il terremoto (Petrazzi, 2013).

Comprendere quali possano essere gli scenari di rischio infettivo in un evento sismico così rilevante come il recente terremoto Turchia-Siria può indirizzare le strategie di risposta all’emergenza e sostenere popolazioni fortemente colpite nel periodo post-emergenziale, forti della consapevolezza che l’insorgenza di epidemie a breve termine potrebbe essere scongiurata se si intervenisse con azioni appropriate, tempestive e coordinate (Floret, 2006).

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Malattie di origine alimentare e idrica

La disponibilità di acqua potabile, l’igiene delle mani e più in generale il controllo della manipolazione degli alimenti sono tra le misure principali per evitare il diffondersi di infezioni a trasmissione alimentare.

Dopo il terremoto Turchia-Siria, l’accesso a servizi di acqua potabile è stato fortemente limitato. Prima dell’evento sismico il colera rappresentava già una forte preoccupazione nel nord-ovest della Siria, dove nel corso del 2022 sono stati segnalati migliaia di casi di malattia. Secondo l’ECDC, una campagna vaccinale anticolera era già stata pianificata ma il terremoto ha vanificato la programmazione delle attività vaccinali, che difficilmente potranno riprendere con celerità. Anche per questo un aumento dei casi di colera nelle aree colpite dal terremoto è una possibilità concreta e potrà verificarsi nelle prossime settimane.

È inoltre presumibile che la manipolazione di alimenti in condizioni di scarsa igiene possa indurre svariate epidemie di origine alimentare causate da virus quali il virus dell’epatite A, norovirus, rotavirus, oppure da batteri come Salmonella typhi e S.paratyphi, E. coli, Campilobacter spp e Shigella spp.

A tre giorni dal sisma, e per le conseguenze dello stesso, si è verificato il crollo della diga nella città di Salqeen, in Siria: l’acqua ha sommerso il villaggio siriano di Al-Tlul allagando interamente strade e campi. Durante lo stesso giorno, gli argini del fiume Oronte, che si trova nella zona nord-ovest della Siria, hanno ceduto inondando tutti i villaggi limitrofi. Queste inondazioni potrebbero dare origine a casi di leptospirosi, infezione trasmessa per contatto con urina e tessuti infetti di animali portatori come ratti, bovini, cavalli ecc. Le esondazioni collegate al terremoto possono essere causa di ulteriori problematiche di natura infettiva e, oltre ad un aumento di casi di leptospirosi, è possibile attendersi un incremento di sindromi gastrointestinali causate da norovirus, E. coli o Giardia lamblia.

Le conseguenze di eventuali epidemie di origine alimentare potrebbero protrarsi negli anni, come insegna il terremoto dell’Aquila. Secondo gli autori di uno studio condotto negli anni successivi al sisma abruzzese, si sarebbe riscontrato un aumento di casi di salmonella enterica (var. typhimurium) probabilmente successivo alla contaminazione delle fonti di acqua sorgiva utilizzata per l’irrigazione dei campi, a seguito di mutamenti geologici avvenuti nel corso del catastrofico evento sismico del 2009 (Nigro, 2016).

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Infezioni respiratorie

I sopravvissuti al terremoto si sono mossi verso campi temporanei di accoglienza dove è impossibile evitare il grande sovraffollamento e al contempo si sta soffrendo l’esposizione alle basse temperature stagionali. In queste condizioni climatiche il rischio di focolai infettivi da virus a trasmissione respiratoria è particolarmente rilevante.

Secondo la revisione sistematica condotta da Najafi e coll., relativa all’incidenza di malattie infettive dopo un terremoto, le infezioni respiratorie sono risultate in assoluto le più comuni, con un’incidenza di 328,5 casi su 100.000 persone (IC95%: 133,3 - 807,2). E’ ovviamente atteso un incremento di incidenza di COVID-19, influenza stagionale e altri virus respiratori (coronavirus stagionali, adenovirus, metapneumovirus umano, virus respiratorio sinciziale, ecc.) ma non è improbabile che il contestuale abbattimento delle coperture vaccinali possa determinare il diffondersi di altre malattie infettive a trasmissione respiratoria come morbillo, varicella o pertosse.

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Malattie prevenibili da vaccino

Nei diversi anni di conflitti che interessano queste zone si è registrato un crollo della copertura vaccinale per il morbillo. In Siria, si è passati da un uptake vaccinale dell’80%, registrato nel periodo antecedente la guerra, ad un drammatico 53%, valore stimato da OMS/Unicef nell’anno 2021. Questa situazione, già molto problematica, subirà un’ulteriore peggioramento a seguito dell’evento sismico, proprio per le insoddisfacenti coperture vaccinali e per il contestuale sovraffollamento dei rifugi temporanei.

Altra importante preoccupazione sono i possibili focolai di poliovirus. La Siria è stata colpita da un’epidemia di poliovirus selvaggio nel 2013 per importazione dal Pakistan. Nel 2017, un focolaio di poliovirus tipo 2 derivato da vaccino ha colpito una popolazione prevalentemente non vaccinata. Inoltre in Siria la copertura vaccinale nei confronti della polio è del 65% con una dose e del 52% con tre dosi di vaccino (stime WUENIC). Entrambi i pregressi focolai di poliomielite sono stati controllati grazie a campagne di vaccinazioni mirate. Le conseguenze del sisma renderebbero difficoltose attività vaccinali puntuali in risposta ad un caso di poliovirus selvaggio o derivato da vaccino.

È infine da non sottovalutare il rischio di tetano, una malattia infettiva non diffusiva che potrebbe colpire in maniera più evidente le persone ferite dal sisma e quelle che partecipano alle operazioni di soccorso per l’aumentato rischio di lesioni e ferite contaminate, principale causa di infezione da Clostridium tetani.

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Non solo malattie infettive

Dopo i devastanti danneggiamenti prodotti dall’evento sismico che ha colpito così duramente Turchia e Siria, non sono solo le malattie infettive a preoccupare. Una delle conseguenze più immediate e impattanti sulla salute della popolazione sopravvissuta riguarda sicuramente le diverse problematiche di salute mentale conseguenti al forte trauma subìto e alle gravi perdite riportate: la perdita delle proprie dimore e delle  proprie certezze, la distruzione dei propri luoghi di vita e la devastante perdita dei propri cari sotto il peso di cumuli di macerie.

Uno studio, condotto dopo il terremoto dell’Aquila del 2009, ha indagato gli effetti sulla salute dell’evento sismico (Stratta, 2016). Da questo approfondimento scaturisce un aumento atteso della prevalenza del DPTS (Disturbo Post-Traumatico da Stress) nelle persone colpite, con una frequenza più elevata nei giovani e nei soggetti di sesso femminile. Se meccanismi di resilienza intervengono nel periodo immediatamente successivo agli eventi sismici, è ipotizzabile che la situazione psicosociale possa peggiorare in una prospettiva di medio-lungo termine. Le alterazioni di lunga durata della vita di ogni giorno e la disgregazione delle reti sociali possono essere associate a problemi di salute mentale tra cui depressione e perdita di speranza. Quando interi quartieri con gli annessi luoghi di culto, di svago e di aggregazione vengono letteralmente distrutti da un evento calamitoso la perdita di tali luoghi è causa di deterioramento delle risorse sociali e comunitarie, proprio quando le vittime ne avrebbero maggiormente bisogno.

Sul versante delle condizioni mediche rilevate dopo il terremoto i dati sembrano essere particolarmente concordi: numerose osservazioni depongono per un significativo aumento della prevalenza di condizioni cardiovascolari e metaboliche, forse connesso a un ridotto interesse della popolazione per la propria salute personale dopo il sisma o alle conseguenze dello stress sulla condizione fisica. Vi sono inoltre i danni derivati dalla discontinuità delle cure mediche per i soggetti precedentemente trattati per le più svariate patologie (ipertensione arteriosa, diabete, malattie osteoarticolari, etc.), che con alta probabilità si ritroveranno senza farmaci e senza alcuna forma di assistenza adeguata ai bisogni.

Come è ben noto, i gruppi di popolazioni su cui gravano patologie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, immunodepressione, sono esposti ad un significativo aumento del rischio di contrarre malattie infettive invasive e subire in tal caso le conseguenze più gravi di un’infezione.

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Agire presto e in maniera adeguata

Per la portata e le conseguenze del terremoto, sia la Turchia che la Siria hanno subito ingenti danni e le popolazioni gravemente colpite dal sisma hanno bisogno di un sostegno internazionale commisurato alla portata del disastro.

Sono molti gli interventi di natura sanitaria da mettere in campo nel reagire ad un sisma così devastante, a cominciare dalla rilevazione della situazione delle strutture sanitarie, ospedaliere e territoriali, individuando la gravità di eventuali danneggiamenti e la loro funzionalità, fino ad arrivare agli interventi di valutazione della situazione degli sfollati, soprattutto rispetto al loro stato psicologico, alle necessità di salute antecedenti l’emergenza (medicinali, dialisi etc.), ma anche ai rischi epidemiologici a cui possono essere esposti. Proprio per questo è auspicabile che a stretto giro, e dopo le necessarie ed immediate attività assistenziali di base, possano essere organizzati sistemi di sorveglianza sindromica in grado di facilitare l’identificazione precoce di focolai di natura infettiva, con l’obiettivo di mettere in atto attività di risposta rapida a potenziali minacce per la salute pubblica.

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Bibliografia di riferimento

• ECDC. Communicable Disease Threats Report Week 7, 12–18 February 2023.
• Floret N, Viel JF, Mauny F, Hoen B, Piarroux R: Negligible risk for epidemics after geophysical disasters. Emerg Infect Dis 2006, 12:543-548.
• Najafi S, et al. "Incidence of infectious diseases after earthquakes: a systematic review and meta-analysis." Public Health 202 (2022): 131-138.
• Nigro G, et al. "Pediatric epidemic of Salmonella enterica serovar typhimurium in the area of L’Aquila, Italy, four years after a catastrophic earthquake." International Journal of Environmental Research and Public Health 13.5 (2016): 475.
• Petrazzi L, et al. "Causes of hospitalisation before and after the 2009 L'A quila earthquake." Internal medicine journal 43.9 (2013): 1031-1034.
• Statement by Dr Hans Henri P. Kluge, WHO Regional Director for Europe, 14.02.2023. https://www.who.int/europe/news/item/14-02-2023-statement-turkiye-and-syria-earthquakes.
• Stratta P, et al. Gli effetti sulla salute del sisma dell’Aquila del 2009. E&P 2016, 40 (2) marzo-aprile Suppl. 1, p. 22-31.
• Suk JE, et al. Natural disasters and infectious disease in Europe: a literature review to identify cascading risk pathways, European Journal of Public Health, Volume 30, Issue 5, October 2020: 928–935.