Quale esame microbiologico è più appropriato nella diagnosi di specifiche infezioni correlate all’assistenza? Quali sono le modalità di prelievo corrette per ottenere in campione microbiologico di qualità? Quali sono le pratiche di infection control necessarie in caso di isolamento di germi multi-resistenti e C. difficile? 

Nella rubrica che segue troverete la risposta a queste e altre domande. Invitiamo i colleghi a porre eventuali ulteriori domande per integrare la rubrica.

Qual è l’esame colturale indicato nella ricerca della colonizzazione da Enterobatteri produttori di carbapenemasi (KPC-type, NDM-1, OXA-48, VIM-type etc.)?

L'Associazione Microbiologi Clinici Italiani (AMCLI) consiglia lo screening tramite tampone rettale. La selezione dei pazienti da sottoporre a tale screening così come la sua frequenza possono variare a seconda del programma di sorveglianza adottato, in funzione dei diversi contesti epidemiologici e organizzativi locali.

Esiste una tecnica laboratoristica consigliata per la ricerca tramite tampone rettale della colonizzazione intestinale da Enterobatteri produttori di carbapenemasi?
L'AMCLI indica 3 tecniche e protocolli possibili.

• Semina diretta su terreno selettivo con dischetti (24 h)
• Semina su terreni selettivi cromogeni (24 h)
• Semina previo arricchimento su terreno selettivo (48 h)
  

I protocolli sono accessibili nel sito web dell'AMCLI

Esistono delle misure di infection control da implementare al momento dell'identificazione di un paziente colonizzato/infetto da Enterobatteri produttori di carbapenemasi?
Le “Indicazioni pratiche e protocolli operativi per la diagnosi, la sorveglianza e il controllo degli Enterobatteri produttori di carbapenemasi nelle strutture sanitarie e socio-sanitarie” della Regione Emilia-Romagna specificano che:

• devono essere applicate le precauzioni da contatto. I pazienti colonizzati/infetti dovrebbero essere isolati preferibilmente in stanza singola o in coorte mentre, ove ciò non sia possibile, dovrà essere identificato un luogo alternativo di isolamento (es. area delimitata all’interno di una stanza)

Quali sono le caratteristiche del campione idoneo per la ricerca di Clostridium difficile su feci?
Sono appropriati per la ricerca solamente i campioni di feci diarroiche (intendendo per diarrea la presenza di più di 3 evacuazioni al giorno) che hanno un punteggio >= 5 nella Bristol Stool Chart. In generale sono appropriati campioni di feci che assumono la forma del contenitore in cui vengono raccolte.

Quali sono secondo il CDC i provvedimenti fondamentali atti a limitare la diffusione di Clostridium difficile nelle strutture sanitarie?

• Implementare un programma di “antimicrobial stewardship”
• Implementare misure di isolamento da contatto per tutta la durata della diarrea. E’ fortemente consigliato isolare il paziente in stanza singola. Ove questo non sia possibile è utile raggruppare i casi in un'unica stanza o in una porzione di stanza delimitata.
• Rafforzare l’aderenza da parte del personale alle pratiche di igiene delle mani
• Pulizia delle apparecchiature e dell’ambiente
• Immediata notifica laboratoristica, alla direzione di presidio, dei nuovi casi positivi ai test
• Effettuare programmi di formazione diretti al personale sanitario, pazienti e familiari

Nel contenimento della diffusione di Clostridium difficile è consigliabile il lavaggio delle mani con gel alcoolico?
I gel a base alcoolica non hanno attività nella eliminazione delle spore di C. difficile. In questo contesto è da preferirsi il lavaggio delle mani con acqua e sapone secondo le indicazioni del CDC.

Quali microorganismi dovrebbero essere inclusi nella lista di “Alert organisms” soggetti a segnalazione?
Dovrebbero essere inclusi:

• Staphylococcus aureus meticillino-resistenti (MRSA)
• Staphylococcus spp. non sensibili ad almeno uno dei seguenti farmaci: Vancomicina, Teicoplanina, Daptomicina, Linezolid o Tigeciclina
• Enterococcus spp. non sensibili ad almeno uno dei seguenti farmaci: Vancomicina, Teicoplanina, Daptomicina, Linezolid o Tigeciclina
• Enterobacteriaceae non sensibili a carbapenemi (Meropenem e/o Ertapenem)
• Pseudomonas aeruginosa multiresistenti (resistenti a Ciprofloxacina e/o Levofloxacina più Imipenem e/o Meropenem più Ceftazidime e/o Cefepime più Piperacillina-tazobactam)
• Acinetobacter spp. non sensibili a Imipenem e/o Meropenem

Si consiglia di comunicare l’isolamento di un nuovo “alert organism” tramite sistema informatizzato in modo automatico alla direzione sanitaria di presidio ed al responsabile di struttura.

Esistono delle tecniche di laboratorio che possano essere di ausilio nella ricostruzione epidemiologica di un outbreak sostenuto da batteri multi-resistenti?
Esistono diverse tecniche laboratoristiche capaci di indagare la correlazione esistente tra isolati batterici. Le più diffuse la PFGE e lo spa typing (per Staphylococcus aureus). Queste tecniche richiedono l’impiego di significative risorse economiche ed umane ed attualmente sono alla portata solamente di alcuni laboratori di riferimento. Al fine di attuare le misure atte ad un rapido contenimento di un outbreak in fase iniziale sarebbe auspicabile che queste tecniche fossero implementate in un maggior numero di laboratori di Microbiologia clinica.

Qual è la tecnica corretta per l'esecuzione del tampone nasale per la ricerca di Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)?

• Inumidire il tampone con soluzione fisiologica sterile
• Inserire il tampone per circa 1-2 cm all’interno di una narice
• Ruotare il tampone sulla mucosa nasale
• Ripetere la procedura nell’altra narice

(Indicazioni tratte da Manual of Clinical Microbiology 10^ed)

Qual è la tecnica corretta per l'esecuzione del tampone rettale per la ricerca di batteri multi-resistenti?

• Inserire il tampone per circa 2-3 cm attraverso lo sfintere anale
• Ruotare delicatamente il tampone per raccogliere materiale dalle cripte anali
• I tamponi dovrebbero essere inviti al Laboratorio di Microbiologia entro 2 h dal prelievo ma possono essere conservati a temperatura ambiente fino a 24 h; se eseguiti con terreno di trasporto possono essere conservati fino a 48 h
  

(Indicazioni tratte da Manual of Clinical Microbiology 10^ed)