Modelli Organizzativi

La diagnosi delle infezioni delle vie urinarie

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono condizioni cliniche di frequente riscontro nei Dipartimenti di emergenza

Modelli Organizzativi · 13 novembre, 2014
Enrico Tagliaferri

Azienda ospedaliero-universitaria pisana

Alberto Farese

Azienda ospedaliero-universitaria Careggi


Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono condizioni cliniche di frequente riscontro nei Dipartimenti di emergenza (DE), poiché l'insorgenza dei sintomi è spesso acuta e i pazienti cercano immediata risposta alle proprie necessità cliniche. I medici dei DE si trovano ad affrontare un ampio spettro di situazioni cliniche, dalla cistite non complicata allo shock settico, anche se i pazienti che si rivolgono ai DE sono generalmente più "gravi" di quelli che si rivolgono agli ambulatori dei medici di medicina generale.

Si definiscono IVU non complicate gli episodi di cistite acuta o pielonefrite nelle donne in età pre-menopausale, non in gravidanza, senza anomalie anatomiche o funzionali del tratto urinario; in generale vengono definite complicate le forme associate a condizioni predisponenti o che aumentano il rischio di fallimento terapeutico. Le principali difficoltà che il medico del DE si trova ad affrontare in caso di IVU sono la limitata conoscenza del paziente e della sua storia clinica, la mancanza di follow up longitudinale e la mancanza delle colture microbiologiche con i rispettivi test di suscettibilità agli antibiotici. Il ruolo del medico del DE è quindi quello di discriminare le forme complicate da quelle non complicate, prendere la decisione riguardo l'ospedalizzazione o meno del paziente (tabella 1) e, in caso affermativo, a quale livello di intensità di cure, scegliere un trattamento antibiotico empirico appropriato sulla base della presunta eziologia batterica e dei possibili pattern di resistenza antimicrobica che - come sappiamo - sono in costante evoluzione. A questo proposito, un recente studio statunitense che ha valutato l'adeguatezza della terapia antibiotica eseguita in DE per sospette infezioni con diversa localizzazione (polmoniti, intra-addominali e IVU) sulla base del successivo isolamento microbiologico, ha rilevato come solo nelle IVU ci sia stata una percentuale significativa di terapie inadeguate in pazienti con shock settico. Tutti i pazienti con terapia inadeguata presentavano IVU da germi multi-resistenti e provenivano da strutture sanitarie. 

Tabella 1 - Possibili indicazioni al ricovero in paziente con IVU

tabella1 infezioni vie urinarie

Microbiologia
La maggioranza delle IVU è sostenuta da Escherichia Coli anche se la sua frequenza risulta in diminuzione; altri bacilli Gram negativi (Klebsiella Spp e Proteus Mirabilis), e cocchi gram positivi (Staphylococcus Saprophyticus, enterococchi e streptococchi) costituiscono l'eziologia dei rimanenti casi. Le infezioni complicate o associate alla presenza di catetere vescicale possono avere eziologie più variegate, poli-microbiche e il fenomeno della multi-resistenza è più frequente.

Diagnosi di laboratorio
É importante innanzitutto che il prelievo delle urine sia fatto in maniera corretta. Il metodo più utilizzato è il prelievo, dopo adeguato lavaggio dei genitali esterni, di un campione di mitto intermedio. Ove questo sia impossibile, si ricorre al prelievo mediante cateterizzazione. Nell'impossibilità di ottenere un risultato colturale nel tempo di permanenza del paziente in DE, la diagnosi di IVU deve basarsi su test rapidi predittivi di batteriuria. I metodi più utilizzati sono i dipstick test (strisce reattive per la diagnostica rapida sulle urine), l'esame microscopico e la citofluorimetria a flusso; i medici dei DE devono valutare i risultati di questi test sapendo che i criteri per la definizione di IVU non sono ben stabiliti, che gli studi sono limitati e che la presenza di leucociti nelle urine non è esclusiva delle IVU.

I dipstick test sono molto utilizzati in quanto rapidi, economici e con un'accuratezza comparabile alla microscopia urinaria. Il limite è rappresentato dalla predittività della presenza di batteriuria di ciò che si ricerca. Ad esempio la piuria è molto frequente nelle cistiti e nelle pielonefriti, ma con un ampio range di sensibilità negli studi effettuati; l'esterasi leucocitaria ha una buona sensibilità e specificità, i nitriti urinari hanno un'alta specificità ma una bassa sensibilità. Un discorso a parte merita la litiasi urinaria; uno studio prospettico ha stimato che circa l'8% dei pazienti con nefrolitiasi acuta presenta anche un'IVU, ma che la piuria ha moderata sensibilità e specificità nel predire la presenza di infezione.
Alcuni ospedali sono dotati di apparecchiature che eseguono automaticamente la maggior parte della diagnostica microscopica sulle urine, compresa la ricerca di batteri; l'assenza di batteri ricercata con sistemi automatizzati non dovrebbe però distogliere dalla diagnosi di IVU se i sintomi sono convincenti, specialmente in caso di infezioni ricorrenti o di recente terapia antibiotica.

Se l'urinocoltura è assolutamente necessaria per le forme complicate, le pielonefriti e nei pazienti con recente terapia antibiotica, è molto dibattuto se sia necessario eseguirla nei DE in pazienti con cistite non complicata. É infatti riconosciuto che solo una piccola parte delle IVU non complicate si complicano se non trattate correttamente e sarebbe necessario eseguire molte urinocolture per identificare quella piccola frazione. Questa considerazione è però controbilanciata dal crescente numero di germi multi-resistenti identificati nelle IVU anche in pazienti provenienti dalla comunità.

L'emocoltura non è indicata nelle cistiti acute non complicate, mentre rimane controverso il suo ruolo nelle pielonefriti, vista l'elevata percentuale di concordanza tra urinocoltura ed emocoltura in questi casi. Appare ragionevole quindi riservare l'emocoltura ai casi in cui è più probabile che vi sia discordanza con l'urinocoltura: immunosoppressione, donne in età post-menopausale, infezioni complicate, piuria senza altri sintomi di pielonefrite.

Imaging
Le metodiche di imaging non sono raccomandate nelle forme non complicate, ma sono utili in caso di fallimento terapeutico o infezioni ricorrenti, in pazienti con incertezza diagnostica o in pazienti che potrebbero necessitare di correzione chirurgica (ostruzioni, ascessi renali o extra-renali, pielonefrite enfisematosa). É assolutamente necessario procedere velocemente a diagnostica per immagini in caso di IVU associate a sepsi severa o shock settico. L'ecografia a letto del paziente, anche eseguita dal medico del DE con adeguato training, può rivelare ascessi, idronefrosi, idro-uretere distale, nefro-litiasi. La tomografia computerizzata fornisce informazioni più dettagliate ed è considerata la metodica di scelta in caso di dolore al fianco: localizza e misura accuratamente calcoli renali e ureterali, individua idronefrosi, ascessi, presenza di gas. L'utilizzo del mezzo di contrasto definisce con precisione i rapporti anatomici, dà importanti informazioni sulle strutture vascolari e sulla perfusione.

Trattamento
La Società europea di Microbiologia e malattie infettive (ESCMID) e la Società americana di malattie infettive (IDSA) hanno emanato nel 2011 linee guida congiunte per il trattamento delle cistiti acute non complicate e delle pielonefriti nelle donne: le raccomandazioni sono riassunte nelle tabelle 1 e 2

Tabella 2 - Trattamento delle cistiti non complicate

tabella2 infezioni vie urinarie

 Tabella 3 - Trattamento delle pielonefriti acute non complicate

tabella3 infezioni vie urinarie

Come si può vedere, gli antibiotici considerati di prima scelta sono probabilmente poco prescritti nei DEA ma andrebbero senza dubbio rivalutati vista la loro sostenibilità sia economica che per quanto riguarda lo sviluppo di resistenze. In ogni caso, la scelta della terapia antibiotica non può prescindere dalla conoscenza dell'epidemiologia locale in termini di frequenza dell'agente eziologico e della prevalenza di resistenze; la considerazione assume ancora maggiore importanza nelle pielonefriti complicate, dove è richiesto il ricovero. In questo caso è necessario iniziare precocemente la terapia per via endovenosa (aminoglicosidi, cefalosporine o penicilline a spettro esteso, fluorochinoloni, carbapenemici). 

Bibliografia

    • Takhar SS, Moran GJ. Diagnosis and management of urinary tract infection in the emergency department and outpatient settings. Infect Dis Clin North Am. 2014 Mar;28(1):33-48.
    • Norris DL, Young JD. Urinary tract infections: diagnosis and management in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2008 May;26(2):413-30.
    • Flaherty SK, Weber RL, Chase M, Dugas AF, Graver AM, Salciccioli JD, Cocchi MN, Donnino MW. Septic Shock and Adequacy of Early Empiric Antibiotics in the Emergency Department. J Emerg Med. 2014 Sep 10. pii: S0736-4679(14)00737-9.
    • Abrahamian FM, Krishnadasan A, Mower WR, et al. Association of pyuria and clinical characteristics with the presence of urinary tract infection among patients with acute nephrolithiasis. Ann Emerg Med 2013;62(5):526–33.
    • Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer AJ, Soper DE. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52(5):e103–e120.
    • Abrahamian FM, Moran GJ, Talan DA. Urinary tract infections in the emergency department. Infect Dis Clin North Am. 2008 Mar;22(1):73-87.

 

Articoli correlati
Modelli Organizzativi · 28 aprile, 2020

La risposta alla pandemia da Sars-CoV-2 del network ospedaliero della Toscana

Articolo di Silvia Forni Fabrizio Gemmi Matteo Nocci

Modelli Organizzativi · 14 aprile, 2020

Le attività di Chirurgia generale nello scenario di pandemia da COVID-19

Articolo di Giulio Toccafondi Giorgio Tulli Francesco di Marzo

Modelli Organizzativi · 9 aprile, 2020

Governare l’inatteso. In ospedale

Articolo di Francesca Ciraolo

Modelli Organizzativi · 28 novembre, 2019

Ancora sulla qualità nella diagnostica biologica

Articolo di Daniela Accorgi Giulio Camarlinghi

Modelli Organizzativi · 20 settembre, 2019

La qualità nella diagnostica microbiologica

Articolo di Daniela Accorgi Giulio Camarlinghi